Role pouvoir et limites des medecins conseils CPAM ?

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bighorsse femme
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Inscrit le 19 Mar 2007
8506 messages
et pourtant c une excellente question!!! ce que j'ai pu voir dans ma région c'est la multiplication des controles CPAM et les tentatives de celle ci de supprimer toutes les substitutions qui ne soient ou du sub ou de la métha!!!
et quand on ne diminue pas on peut aussi etre e.......
en gros pour la cpam c'est :celui qui ne veut pas prendre metha ou sub paiera de sa poche...
heureusement les médecins peuvent encore se battre contre de telles façon de faire!!!!

l angoisse est le vertige de la liberté

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LLoigor homme
Modérateur a la retraite
Inscrit le 08 Aug 2008
10070 messages
Salut Clodb ,

Tout ce que je sais c'est que seuls les médecins qui suivent le patient dans le cadre de son ALD et le médecin conseil de la CPAM peuvent accéder a ton dossier ou celui de ton amis.

Après j'imagine qu'ils font des enquêtes , et on peu en déduire que si ils ont accès au dossier ils peuvent en bloquer les remboursements.

Sincèrement je n'ai jamais était confronté au problème et ne voudrai pas te dire de bêtise.

Concernant un éventuel document j'ai trouvé cela :

Le communiqué de presse de la CNAMTS qui accompagnait cette parution affiche une volonté sans faille pour lutter contre les "usages détournés" identifiés à  partir de ces résultats. Après avoir reconnu les effets bénéfiques des traitements de substitution (baisse de la prévalence du VIH chez les usagers de drogue, baisse du nombre d'interpellations, baisse des décès par surdose), le communiqué de la CNAMTS déplore l'existence d'un usage détourné de Subutex®: "Concernant le Subutex®, une étude réalisée récemment par l'Assurance Maladie montre que 90% des patients ont une posologie conforme aux recommandations des experts. Néanmoins, 10% des patients peuvent être suspects d'abus ou d'usage détourné (revente), en raison d'une posologie supérieure aux doses maximales recommandées, ou d'un recours à  plus de trois médecins"2.
"Devant ces constats, pour garantir à  tous un meilleur usage de ces médicaments, l'Assurance Maladie a décidé de systématiser l'utilisation des dispositions légales existantes pour mieux encadrer les traitements de substitution"2. En pratique, la CNAMTS va identifier les comportements suspects, qu'ils soient le fait de l'assuré, du médecin, ou du pharmacien ; les abus pourraient être sanctionnés par une suspension des remboursements. Concrètement, il s'agit à  terme de demander aux médecins traitants de définir un protocole de traitement précis pour leurs patients sous BHD dans le cadre de l'article L324-1 du Code de la Sécurité sociale, qui prévoit que "le médecin conseil de l'Assurance Maladie peut subordonner le remboursement des prestations au respect d'un protocole de diagnostic et de soins élaboré avec le médecin traitant pour les patients bénéficiant de soins continus supérieurs à  6 mois".

Sources : http://www.pistes.fr/swaps/34_328.htm

J'espère que ca s'arrangera pour ton amis wink


Вам не нужно делать ничего, кроме перевода подписи

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Alain Will homme
ancien Vice-Président
Inscrit le 14 Oct 2008
9618 messages
Salut Clodb,

Outre les réponses qui ont été apportées, j'ajouterais que ton message et tes questions sont trop floues y compris depuis la modification de ton message initial que j'avais lu hier soir.

Un médecin est libre de prescrire ce que bon lui semble. Le médecin conseil n'a aucune possibilité de lui interdire de faire une prescription (il n'est pas dans son cabinet en train de rédiger l'ordonnance avec lui). Les suites éventuelles en cas de conflit, ça peut être une autre paire de manches.

Le remboursement par l'Assurance Maladie est aussi une autre paire de manches. Elle est d'ailleurs schématiquement du ressort du Médecin Conseil.

Il faudrait en savoir davantage sur ton pote, ce qu'il a comme TSO et traitement pour pouvoir répondre clairement à  tes questions. Méthadone sirop ou gélules, Subutex, Moscontin, Valium, Skenan, tous ces médocs ont leur spécificité et les prises en charge sont variables en fonction de la situation, de l'état de santé, des antécédents, etc. de la personne.

Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.

Je vois dans la révolution la revanche du faible sur le fort. La liberté est un mot que j'ai longtemps chéri. Sade (Le marquis de)

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Blanco
Nouveau membre
Inscrit le 22 Jan 2010
39 messages
J'en suis également à  payer 500€ par mois de Skenan depuis que la CPAM m'a envoyé un courrier recommandé m'annonçant l'arrêt des remboursements du traitement...

Il faut dire que j'avais augmenté les doses en me rendant chez plusieurs médecins, une pharmacienne m'a repéré puis dénoncé.
Vu la situation délicate avec les traitements aux sulfates, je n'osais pas insister auprès de mon médecin pour qu'il m'augmente les doses par crainte qu'il me répondre que dans ce cas le traitement était inutile. De plus, une augmentation aurait nécessité un nouveau protocole et donc s'exposer au risque de refus de la CPAM.
Et pourtant, c'est le seul traitement qui m'ait réussi. Cela m'a permis d'arrêter presque totalement, du jour au lendemain, tous les autres stupéfiants et l'alcool. En m'éloignant de la dope, j'ai repris des études et depuis peu j'avais enfin un boulot fixe et intéressant qui me permettait d'aborder l'avenir sereinement.
Sans ce traitement, je ne sais pas ce qu'il va advenir car je ne pourrais pas continuer à  payer longtemps...

J'ai déjà  envoyé 5 courriers à  la CPAM, restés sans réponse.
La seule réponse que j'ai reçue émanait du service comptable qui me réclamait le remboursement des prescriptions sur 4 mois...

Je n'ai eu aucune possibilité de m'expliquer malgré mes demandes de rencontrer un médecin-conseil.

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Alain Will homme
ancien Vice-Président
Inscrit le 14 Oct 2008
9618 messages

Blanco a écrit

...J'ai déjà  envoyé 5 courriers à  la CPAM, restés sans réponse.

Sans entrer dans les détails de *ton* dossier que je ne connais pas, il faut savoir que les courriers de cette nature (ayant un objet sensible, et pour lesquels on attend une réponse) adressés au Médecin-Conseil d'une Caisse d'Assurance doivent être envoyés en Recommandé-Accusé de Réception.

Comme tout organisme d'Etat, une caisse doit donner suite à  un RAR. Quelque soit le contenu de la réponse d'ailleurs, je sais bien... Mais au moins, ça évite de ronger son os en attendant...


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Blanco
Nouveau membre
Inscrit le 22 Jan 2010
39 messages
Je les ai envoyé en RAR.. (du moins 4 lettres sur 5)

Ne sachant pas quel médecin-conseil s'occupait du dossier, j'ai envoyé les courriers à  la CPAM sans précision de service, en joignant une copie du courrier m'informant du refus de remboursement. Excepté un des courriers que j'ai expédié directement à  l'un des médecin-conseils que m'a indiqué mon médecin traitant, celui-ci s'occupe des TSO et serait apparemment plus "ouvert" selon mon médecin....

Par contre, j'avais 30 jours pour déposer un recours officiel, ce que je n'ai pas fait.


Je me pose une question d'ailleurs à  ce sujet :

Le refus de remboursement est-il définitif ou est-il limité dans le temps ?

Un autre membre du forum disait avoir eu des problèmes similaires (refus de remboursement du Skenan + réclamation des remboursements précédents)
Cette personne disait avoir été convoquée et avoir signé un contrat/protocole annulant la dette et précisant que le refus de remboursement du traitement aux sulfates durerait 1 an (je crois).
Elle me disait qu'elle avait dû recontacter la CPAM au bout d'un an pour que celle-ci autorise à  nouveau les remboursements de Skenan.

Je me dis que si le non-remboursement ne durait qu'un an, je pourrais peut-être tenir mais surtout cela me redonnerait un minimum d'espoir.

Dernière modification par Blanco (27 mai 2010 à  23:22)

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ORNITHO
taquineuse en chef
Inscrit le 28 Mar 2009
316 messages
allu

j ai déjà  eu une interdiction pour le skenan celle ci dure 1 an;
c est a toi au bout de celui ci de prévenir médecin et pharmacie que la sanction est levé

perso la deux dernières semaines j ai faillie de nouveau être sanctionne ce qui m a sauve
etre passe a la ram auto entreneur
le hic c est que le médecin conseil a interdit a mes médecins de me prescrire du sken
je suis donc oblige de trouver un news doc qui accepte un protocole

épuisant j ai fait  58 médecins

la raison de l interdiction des doses qui mettrais ma santé en danger

ils font une chasse a la sorcière

bon courage pour réussir a les contres

normalement sur le haut des courriers a droite y a le nom de la personne qui gère ton dossier appel la et demande lui le nom du médecin conseil

d ailleurs avant de te le sucrer il aurait du te convoquer

c est bizarre que il n est pas respecter la procédure (1 chance pour toi ?)peut être essaye de voir si y a pas un vice de forme

tiens nous au jus et bcp de courage

Dernière modification par ORNITHO (28 mai 2010 à  09:28)


ORNITHO

SI TU NE SAIS PAS QUI TU VEUT ETRE SACHE QUI TU NE VEUT PAS ETRE

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bighorsse femme
Banni
Inscrit le 19 Mar 2007
8506 messages
clodb
non tu as bien lu: les cpam ne veulent plus que le sub et la métha comme substitution; c'est pour cela qu'elles se montrent si chiante avec tous les autres produits..
et oui ce sont vos médecins qui doivent vous défendre devant la cpam grace à  vos arguments! ils faut en avoir de serieux, motiver le fait que vous ne "voulez" ni du sub ni de la métha....
j'ai une copine qui a repris la métha sirop après avoir eu de la métha en gélule à  cause de la CPAM qui lui a cassé les c..... :pourquoi tel dosage? pourquoi n'a t elle pas baissé depuis 6 mois etc.... se disant que cela était insupportable d'etre ainsi fliqué, quasi obligé de diminuer , elle a préfére retourner au sirop!!!!!!!! n'est ce pas catastrophique ce genre d'attitude de la part de la cpam???
qui peut juger de votre dosage????? votre médecin et vous même!

l angoisse est le vertige de la liberté

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Ortesse
Psycho junior
Inscrit le 10 May 2007
294 messages
L'ALD est donnée pour un certain temps après elle doit être renouvelée et donc repassée en commission.

Tous substitué peut demander une ALD par contre depuis quelques années ces demandes peuvent se voir refusées alors qu'avant elles étaient pratiquement toutes acceptées.

Mon ALD est valable 5 ans par exemple. dans 5 ans je devrais encore la refaire.

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Alain Will homme
ancien Vice-Président
Inscrit le 14 Oct 2008
9618 messages
Ca dépend sans doute de laquelle (d'ALD) wink Perso, je serais ravi qu'elle soit remise en cause, allez même dans 3 mois, au cas où d'un coup, je ne serais plus séropositif au VIH...

Humour noir cool

Ravi de te relire sur le forum Ortesse wink

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Ortesse
Psycho junior
Inscrit le 10 May 2007
294 messages
Je verrais bien la Cpam capable de reconduire une ald vih ou autres affections a vie, rien qu'en espérant que la personne oubli de la renouveler.

avec cette course à  l'économie, va savoir, plus rien ne m'étonnerait.

Déjà  que je trouve dommageable que l'ALD pour le VHC ne soit plus d'actualité. Vu le prix de la thérapie je comprends que certain n'ayant pas de CMU complémentaire voir pas du tout de mutuelle ne puisse avancer ou payer et préfère rester sans rien faire, voir attendre d'être obligé physiquement de le faire.

Encore une fois c'est les moins riches (pour pas dire les plus pauvres) qui payent (sans mauvais jeu de mot..quoi si wink)

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keiser
Nouveau Psycho
Inscrit le 10 Mar 2010
75 messages
Bonjour !

Je viens de passer une visite chez le médecin de la maison de handicap , pour mon vhc qui est guéri mais j'attends mon reclassement professionnel alors je ne sais pas si ils me gardent en aah ? Mais j'ai bien eu l'ald et l'aah .
Tout ça pour dire que j'ai demandé si mon fils serait pris en aah pour son TT car il a été contaminé par sa mère qui est d'ailleurs décédée du vih .

Donc , ce(tte) médecin m'a confirmé que le VHC ouvrait automatiquement les droits ALD et AAH en cas de TT .
Mon fils a été immédiatement pris en ALD dés sa première visite concernant le VHC , le prof en etait d'ailleurs très étonné .

J'ai pu constater sur des forums , que ces droits étaient très aléatoires .
Suivant les régions , les décisions ne sont pas les mêmes .

Alors je ne sais pas de quoi cela dépend mais je vous ai fait part de ce que m'a dit le médecin de mon département .

ps: attention ! l'ALD ne couvre pas le forfait Hospitalier .

Dernière modification par keiser (31 mai 2010 à  12:46)

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Ortesse
Psycho junior
Inscrit le 10 May 2007
294 messages
La prise en charge du VHC m'intéresse personnellement.

Si vous pouvez être plus précis ce serait super.

Par contre l'aah est-elle obligatoire si ald pour le traitement du VHC? car pour mon conjoint cela est impossible, il veut continuer à  bosser (en espérant effectivement que cela soit possible sous interferon, je sais que certains réagisse très mal à  ces injections et que d'autres n'ont pratiquement aucun effet secondaire)

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bighorsse femme
Banni
Inscrit le 19 Mar 2007
8506 messages
on peut très bien etre en ALD pour le VHC sans pour autant avoir une AAH

l angoisse est le vertige de la liberté

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keiser
Nouveau Psycho
Inscrit le 10 Mar 2010
75 messages
Bon!...

Je pense que vous avez compris que le Tennis de Table ne soigne pas le VHC et je pense que lors du t.r.a.i.t.e.m.e.n.t il doit être assez difficile d'y jouer .

Ce traitement est très lourd et perso , il m'aurait été très difficile de bosser alors j'ai fait la demande allocations adulte handicapé qui après 4 mois été accordée , il ne faut pas être pressé , cela peut durer 6 mois .
C'est le médecin traitant qui rempli la demande et à  nous de l'envoyer à  la maison du handicap de notre département .

Effectivement il n'est pas obligatoire de l'avoir mais l'ALD ouvre ce droit après passage en commission .
Son montant n'est pas terrible , dans les 700 euros . Notre cher président  avait promis de la revaloriser mais.....

C'est sur qu'un salaire moyen est plus intéressant à  condition de supporter le traitement .
Si on atteint 80 % d'invalidité , c'est en fonction des anciens revenus et c'est une pension payée par la CPAM .

Ils m'ont accordé 50 %  , donc invalidité de base  plus le statut de travailleur handicapé que le médecin de la maison du handicap m'a fait avoir pour que je puisse bénéficier d'un reclassement professionnel .
Attention car ce statut de travailleur handicapé n'est pas automatique .
De ce fait je bénéficie des avantages propres aux entreprises .
Mais je ne compte pas le dire quand je reprendrais le travail .
Avec l'expérience  de ma femme qui avait vih et vhc , je connais parfaitement la bêtise du genre humain et je pense qu'il vaut mieux se taire .

Quand à  l'ALD elle ouvre la prise en charge à  100 % mais c'est le médecin qui rempli une ordonnance spéciale , a lui de juger si les médocs peuvent être prescris dans le cas de cette pathologie .
J'en ai fait passer certains et je n'ai pas eu de problèmes , même le pharmacien me le conseille .

L'ALD est faite pour palier aux complémentaires qui ne voudraient certainement pas endosser les frais pour la traitement vhc qui revient à  peu près à  1500 euros par mois .

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bighorsse femme
Banni
Inscrit le 19 Mar 2007
8506 messages
clodb
oui pas mal de prod pourraient servir vraiment à  une substitution satisfaisante, mais ce n'est pas du tout l'optique de la cPAM : par ex les sulfates sont dans le collimateur; tous ce qui relevent d'une base morphinique en fait devient suspect à  leurs yeux...le soupçon de défonce ne les quitte pas....ils sont encore plus parano que nous!!!!
perso je pense que les substitution pour "vieux" tox comme certains d'entre nous devraient être morphiniques et non pas le sub et meme la métha...oui il y a des gens qui seront substitués à  vie, non par "gourmandise"! et cela est une réalité dont l'état devrait tenir compte!

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