[ Anésthésie & douleurs ]
Substitution et traitement antalgique
Publié par pierre,
41056 vues, 15 réponses
#1
- pierre
Web-Administrateur - 25 octobre 2008 à 00:08
Avec la methadone il est possible
de mettre des antalgiques non opiacés (paracetamol, anti inflammatoires)
d'augmenter la dose de methadone
d'associer des opiacés (skenan, moscontin)
Il n'y a pas de "bonne solution" a priori mais une bonne solution au cas par cas en tenant compte de l'intensité et de la cause de la douleur d'une part , de l'experience du patient avec les traitements (ceux qui marchent et ceux qui ne marchent pas) d'autre part.
La premiere solution est acceptable pour des douleurs modérées (soins dentaires, petits traumatismes), la seconde est envisageable pour des douleurs qui peuvent durer quelques semaines, la troisieme est preferable en post chirurgie (mais demande une surveillance pour eviter les surdosages). Les "doses habituelles" (chez le non toxicomane) ne sont pas tellement un guide car la sensibilité individuelle des toxicomanes est tres variable mais en general leur resistance à l'overdose est assez elevée. Donc le risque est surtout chez les toxicomanes recents et ceux qui ont repris depuis peu apres une periode d'abstinence. Toutefois la dose optimale est parfois difficile à trouver pendant quelques heures.
La difficulté vient surtout du Subutex qui a un effet agoniste/antagoniste. Pour les petites douleurs cela ne semble pas trop genant (dans mon experience l'association d'efferalgan codeine ou de diantalvic avec le sub est souvent efficace , malgré l'incompatibilité theorique.
Par contre en peri chirurgical je preconise en general l'arret du sub remplacé par du skenan et le retour au sub quand le skenan n'est plus necessaire. mais la presciption initiale de skenan doit etre bien evaluée pour ne pas tomber dans une dose insuffisante ou au contraire une dose excessive, avec risque d'overdose.
Pour toutes ces raisons je deconseille fortement de cacher sa prise de TSO à l'anesthesiste.
www.reseausanteaddictionsud.org/upload/pfogcpxgvs.doc
de mettre des antalgiques non opiacés (paracetamol, anti inflammatoires)
d'augmenter la dose de methadone
d'associer des opiacés (skenan, moscontin)
Il n'y a pas de "bonne solution" a priori mais une bonne solution au cas par cas en tenant compte de l'intensité et de la cause de la douleur d'une part , de l'experience du patient avec les traitements (ceux qui marchent et ceux qui ne marchent pas) d'autre part.
La premiere solution est acceptable pour des douleurs modérées (soins dentaires, petits traumatismes), la seconde est envisageable pour des douleurs qui peuvent durer quelques semaines, la troisieme est preferable en post chirurgie (mais demande une surveillance pour eviter les surdosages). Les "doses habituelles" (chez le non toxicomane) ne sont pas tellement un guide car la sensibilité individuelle des toxicomanes est tres variable mais en general leur resistance à l'overdose est assez elevée. Donc le risque est surtout chez les toxicomanes recents et ceux qui ont repris depuis peu apres une periode d'abstinence. Toutefois la dose optimale est parfois difficile à trouver pendant quelques heures.
La difficulté vient surtout du Subutex qui a un effet agoniste/antagoniste. Pour les petites douleurs cela ne semble pas trop genant (dans mon experience l'association d'efferalgan codeine ou de diantalvic avec le sub est souvent efficace , malgré l'incompatibilité theorique.
Par contre en peri chirurgical je preconise en general l'arret du sub remplacé par du skenan et le retour au sub quand le skenan n'est plus necessaire. mais la presciption initiale de skenan doit etre bien evaluée pour ne pas tomber dans une dose insuffisante ou au contraire une dose excessive, avec risque d'overdose.
Pour toutes ces raisons je deconseille fortement de cacher sa prise de TSO à l'anesthesiste.
www.reseausanteaddictionsud.org/upload/pfogcpxgvs.doc
Hors ligne
#2
- pierre
Web-Administrateur - 30 octobre 2008 à 17:40
Évaluation et traitement de la douleur 2000, p. 21-29.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR
Prise en charge de la douleur postopératoire chez le toxicomane
M. Chandon1, D. Péronnet2, T. Prud'homme de la Boussinière3
1 Département d'anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris ; 2 unité de traitement de la douleur, département d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Mâcon, boulevard Louis-Escandre, 71018 Mâcon ; 3 unité méthadone, service départemental d'intervenants en toxicomanies, 7, quai de l'Hôpital, 71100 Châlon-sur-Saône, France
POINTS ESSENTIELS
· L'héroïne reste encore le produit de consommation principal des toxicomanes.
· Il existe très souvent une polytoxicomanie avec d'autres produits dont la consommation augmente proportionnellement à l'héroïne.
· On distingue les complications somatiques liées à la toxicité des produits, de celles provoquées par leur mode d'administration et par la situation de précarité et d'exclusion de nombreux toxicomanes.
· Depuis 1996, il existe deux modes de substitution principaux : une substitution institutionnelle par la méthadone dans les centres spécialisés et une substitution possible par tout médecin grâce à la buprénorphine à haut dosage.
· La buprénorphine en traitement de substitution interfère pharmacologiquement avec les antalgiques utilisés en postopératoire.
· Les patients sous héroïne ou méthadone présentent un état d'hyperalgésie et doivent recevoir une ration morphinique de base.
· L'évaluation de cette ration morphinique de base est rendue difficile par le degré de pureté variable de l'héroïne, ce qui nécessite un temps d'adaptation pour le patient et pour l'équipe soignante.
· L'ancien toxicomane est susceptible de retrouver une dépendance suite à l'utilisation de morphiniques en périopératoire.
· Ces particularités nécessitent un contrat de soins précis entre l'équipe soignante et le patient toxicomane, et une connaissance de la toxicomanie, du syndrome de sevrage et des méthodes de substitution.
INTRODUCTION ET DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES [1]
L'héroïne reste le principal produit de consommation chez les toxicomanes. Elle interfère de façon importante avec la prise en charge de l'analgésie postopératoire.
L'héroïnomane est presque toujours un polytoxicomane : cocaïne parfois « sniffée » sous la forme de chlorhydrate ou de cocaïne base fumée (crack) ; drogues de synthèse : hallucinogènes (LSD), amphétamines et dérivés (ecstasy) consommées dans les rave parties ; enfin, benzodiazépines et barbituriques qui posent de graves syndromes de sevrage. Il y aurait entre 142 000 et 176 000 héroïno-dépendants en France [2] [3].
L'intoxication par l'héroïne est le plus souvent quotidienne, ce qui marginalise les sujets. Une forme d'intoxication par voie nasale ou par inhalation, occasionnelle et épisodique, émerge depuis deux ans. Il est possible de distinguer les complications dues à la toxicité propre des produits de celles provoquées par leur mode d'administration et de celles dépendant des conditions de précarité et d'exclusion vécues par de nombreux toxicomanes [4].
La politique de réduction des risques (disponibilité des seringues, substitution par méthadone, puis de bas niveau par Subutex®) mise en place ces dernières années a fait reculer les décès par surdosage (546 cas en 1993, 143 cas en 1998) et les contaminations virales.
Depuis 1996, il existe deux modes de substitution principaux :
- la substitution institutionnelle dite de « haut seuil » par la méthadone dans des centres agréés avec un suivi par un médecin référent et une prescription de 7 jours. Environ 7 500 patients sont inclus dans un programme méthadone ;
- une substitution dite de « bas seuil » qui peut être effectuée par tout médecin prescrivant de la buprénorphine, morphinique agoniste-antagoniste de haut dosage (Subutex®). On estime à 57 100 le nombre des patients qui bénéficient de la prescription de Subutex®, dont la délivrance s'étend à 28 jours sur ordonnance sécurisée [2].
Le problème du patient toxicomane en milieu chirurgical est tout d'abord un sevrage obligé s'il est héroïnomane actif, avec parfois même une utilisation intempestive d'antidote (Naloxone®). Si le patient est substitué par le Subutex®, l'utilisation de morphiniques agonistes va contrarier la substitution en cours.
Comme le montre la publication de Muller [5], les morphiniques appliqués sur des structures neuronales induisent des modifications de synthèses enzymatiques dans ces cellules, aboutissant soit à une désensibilisation des récepteurs, soit à une diminution du nombre des récepteurs fonctionnels, et en tout cas, des compensations adaptatives d'hyperexcitabilité potentielle. Cela est également valable pour les cannabinoïdes [6]. Certes, pour un organisme entier, et à plus forte raison pour un être humain pourvu d'une structure psychologique complexe, les mécanismes de désensibilisation ne sont pas aussi simples, mais on peut comprendre, grâce à ces modèles cellulaires, que le patient toxicomane actif présente un état latent d'hyperalgésie chronique qu'un sevrage peut démasquer.
Dans la phase préopératoire, le rôle de l'anesthésiste est d'essayer de contrôler cet état d'hyperalgésie en restituant une dose de base d'opioïdes, voire en utilisant des médicaments 2-agonistes ou des antagonistes N-méthyl-D-aspartate. Cet état d'hyperalgésie, aggravé par la douleur périopératoire, interdit tout sevrage du patient toxicomane, ainsi que l'utilisation intempestive d'antidote des opioïdes (Naloxone®).
Il n'existe ni conférence de consensus ni recommandation concernant la prise en charge du toxicomane. À part certains centres hospitaliers des régions Île-de-France [1], Nord et Provence-Côte-d'Azur [4], les établissements chirurgicaux des autres régions de l'hexagone n'accueillent des patients toxicomanes qu'occasionnellement. C'est donc l'expérience et la pratique de certains centres plus exposés qui ont amené à développer une stratégie d'accueil et de prise en charge du toxicomane pendant la période périopératoire.
INTERROGATOIRE ET EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
Les circonstances de prise en charge d'un toxicomane dépendant [1] sont différentes selon que le patient se présente pour une chirurgie urgente ou pour une chirurgie réglée.
En urgence [7]
Vu le nombre d'intervenants rencontrés et le manque de confidentialité des lieux (bloc d'urgence, sas de déchocage, chambre à deux lits), la toxicomanie n'est que rarement avouée. Elle doit être suspectée devant une attitude instable, agitée, ou à l'examen, en découvrant des cicatrices de ponctions veineuses. Parfois, ce sont les abcès ou les thrombophlébites septiques sur site d'injection qui doivent faire évoquer la toxicomanie, surtout si le site est situé dans la région cervicale.
La manière d'aborder la question avec le patient doit être alors directe : « Êtes-vous héroïno-dépendant ? Êtes-vous en période de sevrage ? Quels moyens de substitution employez-vous ? ».
Si le patient est un toxicomane actif, il faut connaître les divers agents utilisés et essayer de déterminer une dose quotidienne moyenne en héroïne et produits associés, en lui expliquant que ces précisions serviront à le supplémenter en postopératoire pour éviter un syndrome de sevrage.
En chirurgie réglée
Le patient est examiné dans le cadre confidentiel d'un bureau de consultation auprès d'un médecin spécialiste. Il peut s'agir d'une affection chirurgicale intercurrente, d'un remplacement valvulaire après séquelles d'endocardite infectieuse ou d'une maladie intercurrente chez un toxicomane séropositif. La toxicomanie est en général la première information que le patient tient à délivrer en confiant son anxiété concernant un éventuel syndrome de sevrage, une agitation per- ou postopératoire, ou une rechute, s'il s'agit d'un ancien toxicomane.
Le cas est parfois plus difficile s'il s'agit d'un mineur accompagné par un parent : dès qu'on perçoit la difficulté, il ne faut pas hésiter à faire sortir le ou les parent(s). Dans le cadre de la gynécologie-obstétrique, la toxicomanie est souvent dissimulée à l'occasion d'un avortement, d'une prématurité ou d'un diagnostic tardif de grossesse. C'est pourtant au cours de la consultation que doit s'établir un contrat de confiance mutuelle.
La toxicomanie étant avouée, il faut faire préciser les différents produits utilisés et leurs doses, les maladies associées à la toxicomanie et demander le consentement du patient pour réaliser les sérologies VIH, VHC. Après l'examen médical et l'interrogatoire préanesthésique habituel, les différentes possibilités de l'anesthésie sont expliquées au patient, en soulignant l'intérêt de l'anesthésie locorégionale qui pourra constituer l'essentiel de l'analgésie postopératoire.
En fonction du type de patient et du type d'intervention, on pourra expliquer les différentes possibilités d'analgésie postopératoire, informer sur les risques et les effets secondaires indésirables. Il est important qu'à ce stade, le patient sache qu'il sera suivi pendant son hospitalisation par un référent parfaitement au courant de sa toxicomanie.
Un véritable contrat de soins entre le patient et les soignants s'établit pendant cette consultation (tableau I).
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
SELON SON TYPE DE DÉPENDANCE
Schématiquement, trois situations sont possibles : le patient substitué, le toxicomane actif, l'ancien toxicomane sevré.
Patient substitué (figure 1)
La substitution par la méthadone
Elle n'interfère pas avec le traitement antalgique.
La substitution par le Subutex®
Elle pose, en revanche, le problème des agonistes-antagonistes : en effet, le Subutex® n'est autre que de la buprénorphine (Temgésic®) à haut dosage.
Si on prévoit un score EVA de douleur inférieur à 4
Il faut continuer le Subutex® en postopératoire, en l'augmentant de 25 % et en utilisant du Temgésic® toutes les 6 heures en injection sous-cutanée. On peut augmenter les doses de Subutex® jusqu'à 12 mg en une prise par 24 heures. On associera en pré- ou postopératoire une technique d'infiltration ou une technique locorégionale avec un anesthésique local de durée moyenne (Naropeine® 7,5 à 10 mg · mL-1) associé à de la clonidine.
Tableau I. Le contrat de soins. Éléments du contrat
Cerner les objectifs de l'hospitalisation
L'équipe soignante s'engage :
- à prévenir l'état de manque ;
- à traiter la douleur et l'angoisse ;
- à informer le patient (choix thérapeutiques, délais...).
Le patient s'engage :
- à la franchise lors de l'interrogatoire et des soins ;
- à accepter un certain inconfort lors de la phase d'adaptation ;
- à ne pas recourir à des substances non prescrites ;
- à ne pas entrer dans une logique de chantage.
Figure 1. Conduite à tenir chez l'héroïnomane actif.
AG : anesthésie générale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien : AL : anesthésique local ; ALR : anesthésie locorégionale ; BZD : benzodiazépine ; IM : intramusculaire ; PCA : patient controlled analgesia (analgésie auto-contrôlée par le patient) ; PCEA : patient controlled epidural analgesia ; SC : sous-cutanée ; SL : sublinguale.
Si on prévoit un score EVA de douleur supérieur à 4
Il faut :
- soit arrêter le Subutex® durant l'anesthésie générale : la buprénorphine sera aisément déplacée de ses sites par les morphiniques utilisés pendant l'anesthésie (exemple : sufentanil). Puis on titre en morphine intraveineuse le patient au réveil jusqu'à l'obtention d'une analgésie. On déduit de la dose de titration la consommation journalière moyenne du patient par voie sous-cutanée, orale ou par voie intraveineuse continue (surveillance en soins intensifs en cas d'injection continue). Dans ce cas, la reprise du Subutex® nécessite quelques heures sans analgésie avec les risques d'un syndrome de sevrage, surtout évoqué par le patient. En réalité, en l'absence de substitution, le syndrome de sevrage n'apparaît qu'entre le troisième et le quatrième jour ;
- soit poursuivre le Subutex® et prévoir une technique d'analgésie locorégionale per- et postopératoire, avec un anesthésique local associé à la clonidine. L'analgésie contrôlée par le patient (PCEA) est établie en bolus et continu. On associera 8 à 16 mg maximum de Subutex® en une prise par 24 heures, en insistant bien auprès du patient et du personnel sur les dangers d'association des benzodiazépines à de fortes doses de Subutex® [8].
Ordonnance de sortie
Pour le patient substitué par méthadone
L'ordonnance de sortie doit comporter :
- la dose de méthadone habituelle, que seul le médecin référent d'un centre méthadone peut prescrire ;
- un antalgique de palier I avec un adjuvant type anti-inflammatoire ou antispasmodique.
Pour le patient substitué par Subutex®
L'ordonnance de sortie doit comporter :
- Subutex® 8 mg (maximum) : un comprimé sublingual par jour pendant 7 jours et revoir le médecin traitant à l'échéance de l'ordonnance ;
- un antalgique de palier I, associé ou non à un adjuvant.
Pour le patient ambulatoire ou hyperalgique
Si le patient doit sortir rapidement du service [9] [10], ou en cas d'hospitalisation ambulatoire, il faut éviter la prescription de Skenan®, Fortal®, Moscontin®. Néanmoins, si cette prescription s'impose, il faut la limiter dans le temps et, à échéance, renvoyer le patient à son médecin traitant pour une réinitialisation d'une substitution par Subutex® après quelques heures de « jeûne opiacé ». Dans le cas d'une substitution de haut niveau, le patient devra revoir le médecin référent du centre méthadone à l'échéance de son traitement antalgique.
Patient toxicomane actif non traité (figure 2)
Figure 2. Conduite à tenir chez l'héroïnomane substitué.
BZD : benzodiazépine ; IM : intramusculaire ; IVSE : intraveineux à la seringue électrique (débit continu) ; mg : milligrammme ; SC : sous-cutanée ; SSPI : salle de soins postinterventionnelle ; USI : unité de soins intensifs.
En connaissant les différents produits utilisés et les doses quotidiennes, on peut anticiper l'apparition d'un syndrome de sevrage à l'héroïne (dès la quatrième heure d'abstinence : anxiété, blocage de la communication, agitation, quête compulsive ; puis, après 10 heures : sueurs, larmoiements, rhinorrhée, hyperthermie, douleurs abdominales, diarrhées, déshydratation) [10].
La difficulté réside dans l'appréciation de la dose de substitution en morphine [9] [11] car la pureté de l'héroïne sur le marché varie de 10 à 50 % [12]. On peut admettre, cependant, qu'en multipliant la dose quotidienne d'héroïne par un facteur de 0,5, on obtient une valeur approximative de la dose de substitution en morphine par jour. En effet, l'héroïne est deux fois plus active que la morphine, mais on estime sa pureté aux alentours de 25 % en moyenne.
En pré- et postopératoire, les besoins de base sont couverts, soit par voie sous-cutanée, soit par voie intramusculaire ou enfin, par une perfusion continue. On débute par une injection du sixième de la dose pour les quatre premières heures pendant lesquelles on évalue l'état du patient toutes les 30 minutes, puis toutes les heures [13].
L'analgésie postopératoire est effectuée soit par une technique d'anesthésie locorégionale, soit par un morphinique en bolus ou par voie sous-cutanée dont on détermine la dose par titration. Du fait de l'association de morphine en continu (représentant les besoins de base quotidiens) et de morphine en bolus (nécessaire à l'analgésie postopératoire), le patient est surveillé soit en salle de surveillance postinterventionnelle, soit en soins intensifs.
En aucun cas, la période périopératoire ne doit être mise à profit pour effectuer un sevrage [1].
Ancien toxicomane
Le risque de réinduire une dépendance chez l'ancien toxicomane est réel (20 %). Le médecin anesthésiste doit privilégier les techniques locorégionales en per- et postopératoire en utilisant des anesthésiques locaux et de la clonidine et en évitant les morphiniques de forte affinité (sufentanil perimédullaire) qui peuvent majorer le risque de rechute.
En cas de douleurs prévisibles supérieures à 4 sur l'échelle EVA
On peut proposer une analgésie postopératoire locorégionale, après une information du patient. En cas d'échec, ou relais, il faut utiliser la morphine aux doses habituelles de titration.
L'administration sous-cutanée doit être préférée à la PCEA. Un accompagnement psychologique doit être systématiquement proposé et on utilisera les benzodiazépines en pré- et postopératoire.
En cas de douleurs prévisibles inférieures à 4 sur l'échelle EVA
On peut proposer une analgésie locorégionale associée à un relais antalgique par des antalgiques de palier I ou II.
PRISE EN CHARGE GLOBALE ET PLURIDISCIPLINAIRE
Indépendamment des techniques de substitution et de prévention d'un syndrome de sevrage périopératoire, l'anesthésiste-réanimateur sera confronté aux complications somatiques liées à la toxicité propre aux produits et à celles liées aux risques sanitaires (modes d'administration et terrain propre aux toxicomanes). Enfin, les risques sociaux et psychosomatiques peuvent compliquer la prise en charge périopératoire, même si elle est techniquement au point.
Complications périopératoires liées à la toxicité des produits
Le risque inhérent à la prise de cocaïne, amphétamine ou cannabis est l'instabilité tensionnelle de la période de sevrage et la survenue de poussées hypertensives ou de troubles du rythme dans la période périopératoire [13]. Le risque vasculaire de la cocaïne doit faire redouter un infarctus du myocarde de symptomatologie atypique, une dissection aortique, un accident vasculaire cérébral se manifestant également de façon atypique, ainsi que des ischémies viscérales ou rénales dues à la vasoactivité du produit [4] [13]. Chez l'héroïnomane, la fréquence des rhabdomyolyses non traumatiques semble largement sous-estimée [4].
Risques sanitaires
Ils sont à la fois bactériens et viraux, exposant le patient toxicomane à des infections opportunistes périopératoires. Il faut noter la vulnérabilité particulière des usagers réguliers de drogues aux pneumopathies et autres complications respiratoires, surtout lorsque ces patients sont séropositifs.
Risques sociaux et psychosomatiques
Le centre anti-douleur de Montpellier [14] a démontré, dans un groupe d'opérés non sélectionnés, qu'un accompagnement psychologique en phase d'agression périopératoire apportait une amélioration considérable. Les complications somatiques (58,1 % pour le groupe contrôle, contre 27,6 % pour le groupe suivi) et psychologiques (71 % pour le groupe contrôle, contre 27,6 % pour le groupe suivi) sont réduites de manière significative, ainsi que les durées moyennes de séjour. Une prise en charge globale est d'autant plus importante, dans le cas de patients toxicomanes, que ces patients ne sont presque jamais psychologiquement indemnes : faille narcissique, état limite, voire syndrome psychotique cohabitent souvent avec les conduites toxicomaniaques.
CONCLUSION
La notion de contrat entre le patient et l'équipe soignante multidisciplinaire est essentielle chez ces patients en état de dépendance physique et psychique, qu'ils soient ou non en cours de sevrage. Une évaluation régulière et chiffrée de la douleur postopératoire aide à maintenir le contrat initial, et si ce contrat doit être modifié, il doit l'être sur la base la plus objective possible, coupant court à toute manipulation dans un climat de dialogue et d'écoute.
RÉFÉRENCES
1 Chandon M, Beaussier M. Prise en charge anesthésique des usagers de drogues. Prat Anesth Réanim 1999 ; 3 : 39-47.
2 Site web de l'Office français des drogues et toxicomanies : http://www.ofdt.fr.
3 Site de l'Observatoire géopolitique des drogues (organisme français indépendant). L'OGD publie sur le web un rapport annuel détaillé sur la géopolitique des drogues (rapport 1995-1996, 298 p.). http://www.ogd.org.
4 Ben Diane MK, Feroni I, Poncet M, Obadia Y. Les principaux risques sanitaires associés à l'usage d'héroïne ou de cocaïne par voie intraveineuse. Presse Méd 2000 ; 29 : 453-7.
5 Muller A, Koch B, René F, Boutillier AL, See V, Loeffler JP. Mécanisme de la tolérance et de la dépendance aux opioïdes. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 866-95.
6 Beaulieu P. Interactions entre systèmes opioïde et cannabinoïde. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 217-22.
7 Lambert H, Gacy F, El Kouch S, Manel J, Orizet C. Profil médico-social des toxicomanes admis dans un service d'accueil des urgences. In : SRLF, éd. Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette ; 1996. p. 385-93.
8 Tracqui A, Tournoud C, Flesch F, Kopferschmitt J, Kintz P, Deveaux M, et al. Intoxication aiguà« par traitement substitutif à base de buprénorphine haut dosage. Presse Méd 1998 ; 27 : 557-61.
9 Colombo S, Van Gessel E, Forster A. Anesthésie et opiacés chez les toxicomanes : quelle conduite ? Méd Hyg 1994 ; 52 : 2567-74.
10 Denance AM, Fraisse F, Plomion O, Guarinos A. Prise en charge des toxicomanes dans un service d'accueil des urgences. In : SRLF, éd. Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette ; 1996. p. 395-422.
11 Wood PR, Soni N. Anaesthesia and substance abuse. Anaesthesia 1989 ; 44 : 672-80.
12 Rapport sur l'héroïne et la cocaïne en France de Tim Boekhout van Solinge 1996 (149 pages). Site du centre de recherche sur les drogues de l'université d'Amsterdam,
http://www.frw.uva.nl/cedro/library/Dru … roine/fr3. html.
13 Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 883-7.
14 Ferragut E, Colson P. Douleurs et psychopathologies liées aux traumatismes. Paris : Masson ; 1999. p. 7-16.
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR
Prise en charge de la douleur postopératoire chez le toxicomane
M. Chandon1, D. Péronnet2, T. Prud'homme de la Boussinière3
1 Département d'anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris ; 2 unité de traitement de la douleur, département d'anesthésie-réanimation, centre hospitalier de Mâcon, boulevard Louis-Escandre, 71018 Mâcon ; 3 unité méthadone, service départemental d'intervenants en toxicomanies, 7, quai de l'Hôpital, 71100 Châlon-sur-Saône, France
POINTS ESSENTIELS
· L'héroïne reste encore le produit de consommation principal des toxicomanes.
· Il existe très souvent une polytoxicomanie avec d'autres produits dont la consommation augmente proportionnellement à l'héroïne.
· On distingue les complications somatiques liées à la toxicité des produits, de celles provoquées par leur mode d'administration et par la situation de précarité et d'exclusion de nombreux toxicomanes.
· Depuis 1996, il existe deux modes de substitution principaux : une substitution institutionnelle par la méthadone dans les centres spécialisés et une substitution possible par tout médecin grâce à la buprénorphine à haut dosage.
· La buprénorphine en traitement de substitution interfère pharmacologiquement avec les antalgiques utilisés en postopératoire.
· Les patients sous héroïne ou méthadone présentent un état d'hyperalgésie et doivent recevoir une ration morphinique de base.
· L'évaluation de cette ration morphinique de base est rendue difficile par le degré de pureté variable de l'héroïne, ce qui nécessite un temps d'adaptation pour le patient et pour l'équipe soignante.
· L'ancien toxicomane est susceptible de retrouver une dépendance suite à l'utilisation de morphiniques en périopératoire.
· Ces particularités nécessitent un contrat de soins précis entre l'équipe soignante et le patient toxicomane, et une connaissance de la toxicomanie, du syndrome de sevrage et des méthodes de substitution.
INTRODUCTION ET DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES [1]
L'héroïne reste le principal produit de consommation chez les toxicomanes. Elle interfère de façon importante avec la prise en charge de l'analgésie postopératoire.
L'héroïnomane est presque toujours un polytoxicomane : cocaïne parfois « sniffée » sous la forme de chlorhydrate ou de cocaïne base fumée (crack) ; drogues de synthèse : hallucinogènes (LSD), amphétamines et dérivés (ecstasy) consommées dans les rave parties ; enfin, benzodiazépines et barbituriques qui posent de graves syndromes de sevrage. Il y aurait entre 142 000 et 176 000 héroïno-dépendants en France [2] [3].
L'intoxication par l'héroïne est le plus souvent quotidienne, ce qui marginalise les sujets. Une forme d'intoxication par voie nasale ou par inhalation, occasionnelle et épisodique, émerge depuis deux ans. Il est possible de distinguer les complications dues à la toxicité propre des produits de celles provoquées par leur mode d'administration et de celles dépendant des conditions de précarité et d'exclusion vécues par de nombreux toxicomanes [4].
La politique de réduction des risques (disponibilité des seringues, substitution par méthadone, puis de bas niveau par Subutex®) mise en place ces dernières années a fait reculer les décès par surdosage (546 cas en 1993, 143 cas en 1998) et les contaminations virales.
Depuis 1996, il existe deux modes de substitution principaux :
- la substitution institutionnelle dite de « haut seuil » par la méthadone dans des centres agréés avec un suivi par un médecin référent et une prescription de 7 jours. Environ 7 500 patients sont inclus dans un programme méthadone ;
- une substitution dite de « bas seuil » qui peut être effectuée par tout médecin prescrivant de la buprénorphine, morphinique agoniste-antagoniste de haut dosage (Subutex®). On estime à 57 100 le nombre des patients qui bénéficient de la prescription de Subutex®, dont la délivrance s'étend à 28 jours sur ordonnance sécurisée [2].
Le problème du patient toxicomane en milieu chirurgical est tout d'abord un sevrage obligé s'il est héroïnomane actif, avec parfois même une utilisation intempestive d'antidote (Naloxone®). Si le patient est substitué par le Subutex®, l'utilisation de morphiniques agonistes va contrarier la substitution en cours.
Comme le montre la publication de Muller [5], les morphiniques appliqués sur des structures neuronales induisent des modifications de synthèses enzymatiques dans ces cellules, aboutissant soit à une désensibilisation des récepteurs, soit à une diminution du nombre des récepteurs fonctionnels, et en tout cas, des compensations adaptatives d'hyperexcitabilité potentielle. Cela est également valable pour les cannabinoïdes [6]. Certes, pour un organisme entier, et à plus forte raison pour un être humain pourvu d'une structure psychologique complexe, les mécanismes de désensibilisation ne sont pas aussi simples, mais on peut comprendre, grâce à ces modèles cellulaires, que le patient toxicomane actif présente un état latent d'hyperalgésie chronique qu'un sevrage peut démasquer.
Dans la phase préopératoire, le rôle de l'anesthésiste est d'essayer de contrôler cet état d'hyperalgésie en restituant une dose de base d'opioïdes, voire en utilisant des médicaments 2-agonistes ou des antagonistes N-méthyl-D-aspartate. Cet état d'hyperalgésie, aggravé par la douleur périopératoire, interdit tout sevrage du patient toxicomane, ainsi que l'utilisation intempestive d'antidote des opioïdes (Naloxone®).
Il n'existe ni conférence de consensus ni recommandation concernant la prise en charge du toxicomane. À part certains centres hospitaliers des régions Île-de-France [1], Nord et Provence-Côte-d'Azur [4], les établissements chirurgicaux des autres régions de l'hexagone n'accueillent des patients toxicomanes qu'occasionnellement. C'est donc l'expérience et la pratique de certains centres plus exposés qui ont amené à développer une stratégie d'accueil et de prise en charge du toxicomane pendant la période périopératoire.
INTERROGATOIRE ET EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES
Les circonstances de prise en charge d'un toxicomane dépendant [1] sont différentes selon que le patient se présente pour une chirurgie urgente ou pour une chirurgie réglée.
En urgence [7]
Vu le nombre d'intervenants rencontrés et le manque de confidentialité des lieux (bloc d'urgence, sas de déchocage, chambre à deux lits), la toxicomanie n'est que rarement avouée. Elle doit être suspectée devant une attitude instable, agitée, ou à l'examen, en découvrant des cicatrices de ponctions veineuses. Parfois, ce sont les abcès ou les thrombophlébites septiques sur site d'injection qui doivent faire évoquer la toxicomanie, surtout si le site est situé dans la région cervicale.
La manière d'aborder la question avec le patient doit être alors directe : « Êtes-vous héroïno-dépendant ? Êtes-vous en période de sevrage ? Quels moyens de substitution employez-vous ? ».
Si le patient est un toxicomane actif, il faut connaître les divers agents utilisés et essayer de déterminer une dose quotidienne moyenne en héroïne et produits associés, en lui expliquant que ces précisions serviront à le supplémenter en postopératoire pour éviter un syndrome de sevrage.
En chirurgie réglée
Le patient est examiné dans le cadre confidentiel d'un bureau de consultation auprès d'un médecin spécialiste. Il peut s'agir d'une affection chirurgicale intercurrente, d'un remplacement valvulaire après séquelles d'endocardite infectieuse ou d'une maladie intercurrente chez un toxicomane séropositif. La toxicomanie est en général la première information que le patient tient à délivrer en confiant son anxiété concernant un éventuel syndrome de sevrage, une agitation per- ou postopératoire, ou une rechute, s'il s'agit d'un ancien toxicomane.
Le cas est parfois plus difficile s'il s'agit d'un mineur accompagné par un parent : dès qu'on perçoit la difficulté, il ne faut pas hésiter à faire sortir le ou les parent(s). Dans le cadre de la gynécologie-obstétrique, la toxicomanie est souvent dissimulée à l'occasion d'un avortement, d'une prématurité ou d'un diagnostic tardif de grossesse. C'est pourtant au cours de la consultation que doit s'établir un contrat de confiance mutuelle.
La toxicomanie étant avouée, il faut faire préciser les différents produits utilisés et leurs doses, les maladies associées à la toxicomanie et demander le consentement du patient pour réaliser les sérologies VIH, VHC. Après l'examen médical et l'interrogatoire préanesthésique habituel, les différentes possibilités de l'anesthésie sont expliquées au patient, en soulignant l'intérêt de l'anesthésie locorégionale qui pourra constituer l'essentiel de l'analgésie postopératoire.
En fonction du type de patient et du type d'intervention, on pourra expliquer les différentes possibilités d'analgésie postopératoire, informer sur les risques et les effets secondaires indésirables. Il est important qu'à ce stade, le patient sache qu'il sera suivi pendant son hospitalisation par un référent parfaitement au courant de sa toxicomanie.
Un véritable contrat de soins entre le patient et les soignants s'établit pendant cette consultation (tableau I).
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
SELON SON TYPE DE DÉPENDANCE
Schématiquement, trois situations sont possibles : le patient substitué, le toxicomane actif, l'ancien toxicomane sevré.
Patient substitué (figure 1)
La substitution par la méthadone
Elle n'interfère pas avec le traitement antalgique.
La substitution par le Subutex®
Elle pose, en revanche, le problème des agonistes-antagonistes : en effet, le Subutex® n'est autre que de la buprénorphine (Temgésic®) à haut dosage.
Si on prévoit un score EVA de douleur inférieur à 4
Il faut continuer le Subutex® en postopératoire, en l'augmentant de 25 % et en utilisant du Temgésic® toutes les 6 heures en injection sous-cutanée. On peut augmenter les doses de Subutex® jusqu'à 12 mg en une prise par 24 heures. On associera en pré- ou postopératoire une technique d'infiltration ou une technique locorégionale avec un anesthésique local de durée moyenne (Naropeine® 7,5 à 10 mg · mL-1) associé à de la clonidine.
Tableau I. Le contrat de soins. Éléments du contrat
Cerner les objectifs de l'hospitalisation
L'équipe soignante s'engage :
- à prévenir l'état de manque ;
- à traiter la douleur et l'angoisse ;
- à informer le patient (choix thérapeutiques, délais...).
Le patient s'engage :
- à la franchise lors de l'interrogatoire et des soins ;
- à accepter un certain inconfort lors de la phase d'adaptation ;
- à ne pas recourir à des substances non prescrites ;
- à ne pas entrer dans une logique de chantage.
Figure 1. Conduite à tenir chez l'héroïnomane actif.
AG : anesthésie générale ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien : AL : anesthésique local ; ALR : anesthésie locorégionale ; BZD : benzodiazépine ; IM : intramusculaire ; PCA : patient controlled analgesia (analgésie auto-contrôlée par le patient) ; PCEA : patient controlled epidural analgesia ; SC : sous-cutanée ; SL : sublinguale.
Si on prévoit un score EVA de douleur supérieur à 4
Il faut :
- soit arrêter le Subutex® durant l'anesthésie générale : la buprénorphine sera aisément déplacée de ses sites par les morphiniques utilisés pendant l'anesthésie (exemple : sufentanil). Puis on titre en morphine intraveineuse le patient au réveil jusqu'à l'obtention d'une analgésie. On déduit de la dose de titration la consommation journalière moyenne du patient par voie sous-cutanée, orale ou par voie intraveineuse continue (surveillance en soins intensifs en cas d'injection continue). Dans ce cas, la reprise du Subutex® nécessite quelques heures sans analgésie avec les risques d'un syndrome de sevrage, surtout évoqué par le patient. En réalité, en l'absence de substitution, le syndrome de sevrage n'apparaît qu'entre le troisième et le quatrième jour ;
- soit poursuivre le Subutex® et prévoir une technique d'analgésie locorégionale per- et postopératoire, avec un anesthésique local associé à la clonidine. L'analgésie contrôlée par le patient (PCEA) est établie en bolus et continu. On associera 8 à 16 mg maximum de Subutex® en une prise par 24 heures, en insistant bien auprès du patient et du personnel sur les dangers d'association des benzodiazépines à de fortes doses de Subutex® [8].
Ordonnance de sortie
Pour le patient substitué par méthadone
L'ordonnance de sortie doit comporter :
- la dose de méthadone habituelle, que seul le médecin référent d'un centre méthadone peut prescrire ;
- un antalgique de palier I avec un adjuvant type anti-inflammatoire ou antispasmodique.
Pour le patient substitué par Subutex®
L'ordonnance de sortie doit comporter :
- Subutex® 8 mg (maximum) : un comprimé sublingual par jour pendant 7 jours et revoir le médecin traitant à l'échéance de l'ordonnance ;
- un antalgique de palier I, associé ou non à un adjuvant.
Pour le patient ambulatoire ou hyperalgique
Si le patient doit sortir rapidement du service [9] [10], ou en cas d'hospitalisation ambulatoire, il faut éviter la prescription de Skenan®, Fortal®, Moscontin®. Néanmoins, si cette prescription s'impose, il faut la limiter dans le temps et, à échéance, renvoyer le patient à son médecin traitant pour une réinitialisation d'une substitution par Subutex® après quelques heures de « jeûne opiacé ». Dans le cas d'une substitution de haut niveau, le patient devra revoir le médecin référent du centre méthadone à l'échéance de son traitement antalgique.
Patient toxicomane actif non traité (figure 2)
Figure 2. Conduite à tenir chez l'héroïnomane substitué.
BZD : benzodiazépine ; IM : intramusculaire ; IVSE : intraveineux à la seringue électrique (débit continu) ; mg : milligrammme ; SC : sous-cutanée ; SSPI : salle de soins postinterventionnelle ; USI : unité de soins intensifs.
En connaissant les différents produits utilisés et les doses quotidiennes, on peut anticiper l'apparition d'un syndrome de sevrage à l'héroïne (dès la quatrième heure d'abstinence : anxiété, blocage de la communication, agitation, quête compulsive ; puis, après 10 heures : sueurs, larmoiements, rhinorrhée, hyperthermie, douleurs abdominales, diarrhées, déshydratation) [10].
La difficulté réside dans l'appréciation de la dose de substitution en morphine [9] [11] car la pureté de l'héroïne sur le marché varie de 10 à 50 % [12]. On peut admettre, cependant, qu'en multipliant la dose quotidienne d'héroïne par un facteur de 0,5, on obtient une valeur approximative de la dose de substitution en morphine par jour. En effet, l'héroïne est deux fois plus active que la morphine, mais on estime sa pureté aux alentours de 25 % en moyenne.
En pré- et postopératoire, les besoins de base sont couverts, soit par voie sous-cutanée, soit par voie intramusculaire ou enfin, par une perfusion continue. On débute par une injection du sixième de la dose pour les quatre premières heures pendant lesquelles on évalue l'état du patient toutes les 30 minutes, puis toutes les heures [13].
L'analgésie postopératoire est effectuée soit par une technique d'anesthésie locorégionale, soit par un morphinique en bolus ou par voie sous-cutanée dont on détermine la dose par titration. Du fait de l'association de morphine en continu (représentant les besoins de base quotidiens) et de morphine en bolus (nécessaire à l'analgésie postopératoire), le patient est surveillé soit en salle de surveillance postinterventionnelle, soit en soins intensifs.
En aucun cas, la période périopératoire ne doit être mise à profit pour effectuer un sevrage [1].
Ancien toxicomane
Le risque de réinduire une dépendance chez l'ancien toxicomane est réel (20 %). Le médecin anesthésiste doit privilégier les techniques locorégionales en per- et postopératoire en utilisant des anesthésiques locaux et de la clonidine et en évitant les morphiniques de forte affinité (sufentanil perimédullaire) qui peuvent majorer le risque de rechute.
En cas de douleurs prévisibles supérieures à 4 sur l'échelle EVA
On peut proposer une analgésie postopératoire locorégionale, après une information du patient. En cas d'échec, ou relais, il faut utiliser la morphine aux doses habituelles de titration.
L'administration sous-cutanée doit être préférée à la PCEA. Un accompagnement psychologique doit être systématiquement proposé et on utilisera les benzodiazépines en pré- et postopératoire.
En cas de douleurs prévisibles inférieures à 4 sur l'échelle EVA
On peut proposer une analgésie locorégionale associée à un relais antalgique par des antalgiques de palier I ou II.
PRISE EN CHARGE GLOBALE ET PLURIDISCIPLINAIRE
Indépendamment des techniques de substitution et de prévention d'un syndrome de sevrage périopératoire, l'anesthésiste-réanimateur sera confronté aux complications somatiques liées à la toxicité propre aux produits et à celles liées aux risques sanitaires (modes d'administration et terrain propre aux toxicomanes). Enfin, les risques sociaux et psychosomatiques peuvent compliquer la prise en charge périopératoire, même si elle est techniquement au point.
Complications périopératoires liées à la toxicité des produits
Le risque inhérent à la prise de cocaïne, amphétamine ou cannabis est l'instabilité tensionnelle de la période de sevrage et la survenue de poussées hypertensives ou de troubles du rythme dans la période périopératoire [13]. Le risque vasculaire de la cocaïne doit faire redouter un infarctus du myocarde de symptomatologie atypique, une dissection aortique, un accident vasculaire cérébral se manifestant également de façon atypique, ainsi que des ischémies viscérales ou rénales dues à la vasoactivité du produit [4] [13]. Chez l'héroïnomane, la fréquence des rhabdomyolyses non traumatiques semble largement sous-estimée [4].
Risques sanitaires
Ils sont à la fois bactériens et viraux, exposant le patient toxicomane à des infections opportunistes périopératoires. Il faut noter la vulnérabilité particulière des usagers réguliers de drogues aux pneumopathies et autres complications respiratoires, surtout lorsque ces patients sont séropositifs.
Risques sociaux et psychosomatiques
Le centre anti-douleur de Montpellier [14] a démontré, dans un groupe d'opérés non sélectionnés, qu'un accompagnement psychologique en phase d'agression périopératoire apportait une amélioration considérable. Les complications somatiques (58,1 % pour le groupe contrôle, contre 27,6 % pour le groupe suivi) et psychologiques (71 % pour le groupe contrôle, contre 27,6 % pour le groupe suivi) sont réduites de manière significative, ainsi que les durées moyennes de séjour. Une prise en charge globale est d'autant plus importante, dans le cas de patients toxicomanes, que ces patients ne sont presque jamais psychologiquement indemnes : faille narcissique, état limite, voire syndrome psychotique cohabitent souvent avec les conduites toxicomaniaques.
CONCLUSION
La notion de contrat entre le patient et l'équipe soignante multidisciplinaire est essentielle chez ces patients en état de dépendance physique et psychique, qu'ils soient ou non en cours de sevrage. Une évaluation régulière et chiffrée de la douleur postopératoire aide à maintenir le contrat initial, et si ce contrat doit être modifié, il doit l'être sur la base la plus objective possible, coupant court à toute manipulation dans un climat de dialogue et d'écoute.
RÉFÉRENCES
1 Chandon M, Beaussier M. Prise en charge anesthésique des usagers de drogues. Prat Anesth Réanim 1999 ; 3 : 39-47.
2 Site web de l'Office français des drogues et toxicomanies : http://www.ofdt.fr.
3 Site de l'Observatoire géopolitique des drogues (organisme français indépendant). L'OGD publie sur le web un rapport annuel détaillé sur la géopolitique des drogues (rapport 1995-1996, 298 p.). http://www.ogd.org.
4 Ben Diane MK, Feroni I, Poncet M, Obadia Y. Les principaux risques sanitaires associés à l'usage d'héroïne ou de cocaïne par voie intraveineuse. Presse Méd 2000 ; 29 : 453-7.
5 Muller A, Koch B, René F, Boutillier AL, See V, Loeffler JP. Mécanisme de la tolérance et de la dépendance aux opioïdes. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 866-95.
6 Beaulieu P. Interactions entre systèmes opioïde et cannabinoïde. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 217-22.
7 Lambert H, Gacy F, El Kouch S, Manel J, Orizet C. Profil médico-social des toxicomanes admis dans un service d'accueil des urgences. In : SRLF, éd. Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette ; 1996. p. 385-93.
8 Tracqui A, Tournoud C, Flesch F, Kopferschmitt J, Kintz P, Deveaux M, et al. Intoxication aiguà« par traitement substitutif à base de buprénorphine haut dosage. Presse Méd 1998 ; 27 : 557-61.
9 Colombo S, Van Gessel E, Forster A. Anesthésie et opiacés chez les toxicomanes : quelle conduite ? Méd Hyg 1994 ; 52 : 2567-74.
10 Denance AM, Fraisse F, Plomion O, Guarinos A. Prise en charge des toxicomanes dans un service d'accueil des urgences. In : SRLF, éd. Actualités en réanimation et urgences. Paris : Arnette ; 1996. p. 395-422.
11 Wood PR, Soni N. Anaesthesia and substance abuse. Anaesthesia 1989 ; 44 : 672-80.
12 Rapport sur l'héroïne et la cocaïne en France de Tim Boekhout van Solinge 1996 (149 pages). Site du centre de recherche sur les drogues de l'université d'Amsterdam,
http://www.frw.uva.nl/cedro/library/Dru … roine/fr3. html.
13 Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 883-7.
14 Ferragut E, Colson P. Douleurs et psychopathologies liées aux traumatismes. Paris : Masson ; 1999. p. 7-16.
Hors ligne
#3
- y091792k
en Fauteuil , RETRAITÉ jusqu'à la Fin . - 08 décembre 2020 à 20:08
Heu , rien avoir mais à peu près , SKENAN 100mg = MÉTHADONE mg ? 1/5 ? Style :
100 SKEN= 20 MÉTHA. ? Merci bcp .
100 SKEN= 20 MÉTHA. ? Merci bcp .
la mort ne viendra pas me prendre de mon vivant....
Fumier ....JE suis Toujours Vivant ....! PAPILLON .
Hors ligne
#4
- Morning Glory
Modératrice - 08 décembre 2020 à 21:24
Pouha ça a l'air hard cooore T_T Y a vraiment intérêt à tomber sur une équipe à peu près au courant et ouverte d'esprit... Ca donnerait envie de demander de la metha plutôt que bupre limite ^^"
Μόρνηνγγ Γλωρύ
I <3 5-HT & DA ~
Hors ligne
#5
- Zazou2A
Psycho modo / RDR dreamer - 08 décembre 2020 à 22:18
Yop,
Attention à bien regarder la date du topic avant de poster; celui datant de 2008, ça fait un beau déterrage !
Pour ce qui est du sujet TSO et douleur, on a quand même avancé, même si ça reste délicat.
En effet c’est bien plus simple avec la méthadone, qui peut être un très bon antalgique si prise de façon fractionnée, ou associé à un autre opi (dailleurs depuis la metha a eu son AMM anti douleur en France)
Pour la bupré si l’association avec des anti douleurs non opiacés ne donne rien, généralement on arrête le traitement pour passer à la morphine le temps de l’épisode douloureux, avant de reprendre son TSO de manière classique
Pour l équivalence antalgique morphine méthadone, elle est non linéaire, allant de 1 pour 2 environ pour les bas dosage (jusqu’à 100mg de morphine env) puis 1 pour 5
1 pour 8 et jusqu’à à 1 pour 15 quand on arrive a de très haut dosage type 1000mg et + (quelqu’un qui consomme 1500mg de morphine quotidiennement pourra être substitué par 100mg de metha par ex)
Mais ces équivalences restent théoriques, et chaque métabolisme étant différent, si ça peut servir de base, il faudra de toute façon ajuster pour trouver la dose qui conviendra à chaque individu
Particulièrement avec la méthadone justement du fait de là non linéarité de la courbe d’équivalence.
En faisant une recherche par mot clé tu devrais trouver plusieurs topics ou on en parle déjà (onglet loupe en haut à droite)
Zaz
Attention à bien regarder la date du topic avant de poster; celui datant de 2008, ça fait un beau déterrage !
Pour ce qui est du sujet TSO et douleur, on a quand même avancé, même si ça reste délicat.
En effet c’est bien plus simple avec la méthadone, qui peut être un très bon antalgique si prise de façon fractionnée, ou associé à un autre opi (dailleurs depuis la metha a eu son AMM anti douleur en France)
Pour la bupré si l’association avec des anti douleurs non opiacés ne donne rien, généralement on arrête le traitement pour passer à la morphine le temps de l’épisode douloureux, avant de reprendre son TSO de manière classique
Pour l équivalence antalgique morphine méthadone, elle est non linéaire, allant de 1 pour 2 environ pour les bas dosage (jusqu’à 100mg de morphine env) puis 1 pour 5
1 pour 8 et jusqu’à à 1 pour 15 quand on arrive a de très haut dosage type 1000mg et + (quelqu’un qui consomme 1500mg de morphine quotidiennement pourra être substitué par 100mg de metha par ex)
Mais ces équivalences restent théoriques, et chaque métabolisme étant différent, si ça peut servir de base, il faudra de toute façon ajuster pour trouver la dose qui conviendra à chaque individu
Particulièrement avec la méthadone justement du fait de là non linéarité de la courbe d’équivalence.
En faisant une recherche par mot clé tu devrais trouver plusieurs topics ou on en parle déjà (onglet loupe en haut à droite)
Zaz
Dans un monde qui va si mal, ce serait de ne rien prendre que d être malade..
Hors ligne
#6
- marvin rouge
PsychoAddict - 08 décembre 2020 à 23:25
La metha marche bien pr les douleurs comme dit zaz
Jme suis fait anesthésie 2 fois en qq mois ça ne pose aucun pb
La première fois il ont galère à m'endormir (je suis à 100mg, avc des sessions Bcp plus de tps ou tps, h3 ou hydro)
La première fois il ne pouvait pas me ventiler donc il ont bien galère à m'endormir, à la fin il ont envoyé (morph+++, etomidate, etc)
La 2eme, vu ke pe pouvais être ventilé et vu mon dossier d'anesthesie(il me connaissent..), la j'ai eu le droit à la totale, salade tomate onion comme ils disent
Il m'ont envoyé du suf, benzo, etc
J'avais déjà 200 de metha ds la tronche, il ont même pas eu besoin de me ventiler, et jte réveillé direct.. La tolérance quoi
Les équivalence, ça dépend des gens, perso à 1500mg de morph (jte à 1200 à un moment), 100mg de metha tu va fouiller au debut
Avc la bupre c plus compliqué les anesthésies
(g fait bupre, sken, puis metha depuis 7 ans)
Qd jte ss bupre, jme réveillais pendant chaque anesthésie (pas agréable..)
La metha est qd même un bon opiacés, je viendrais plus au sken(j'en ai eu pas mal ya qq tps)
Biz zaz, jspr que tu va bien
Je reviens ds ton ton secteur ds pas longtemps, on se verra ptet au pac ou ailleurs
Jme suis fait anesthésie 2 fois en qq mois ça ne pose aucun pb
La première fois il ont galère à m'endormir (je suis à 100mg, avc des sessions Bcp plus de tps ou tps, h3 ou hydro)
La première fois il ne pouvait pas me ventiler donc il ont bien galère à m'endormir, à la fin il ont envoyé (morph+++, etomidate, etc)
La 2eme, vu ke pe pouvais être ventilé et vu mon dossier d'anesthesie(il me connaissent..), la j'ai eu le droit à la totale, salade tomate onion comme ils disent
Il m'ont envoyé du suf, benzo, etc
J'avais déjà 200 de metha ds la tronche, il ont même pas eu besoin de me ventiler, et jte réveillé direct.. La tolérance quoi
Les équivalence, ça dépend des gens, perso à 1500mg de morph (jte à 1200 à un moment), 100mg de metha tu va fouiller au debut
Avc la bupre c plus compliqué les anesthésies
(g fait bupre, sken, puis metha depuis 7 ans)
Qd jte ss bupre, jme réveillais pendant chaque anesthésie (pas agréable..)
La metha est qd même un bon opiacés, je viendrais plus au sken(j'en ai eu pas mal ya qq tps)
Biz zaz, jspr que tu va bien
Je reviens ds ton ton secteur ds pas longtemps, on se verra ptet au pac ou ailleurs
Play it loud !
Tryptamine friend
Hors ligne
#7
- Morning Glory
Modératrice - 09 décembre 2020 à 20:16
Qd jte ss bupre, jme réveillais pendant chaque anesthésie (pas agréable..)
Heiiin? Mais genre ils s'en sont aperçus ou t'as subit en étant conscient? Hey mais c'est absolument complètement badant, en vrai avec le curare tu peux pas bouger si tu te réveilles ils peuvent rien capter si ça se trouve x__x
J'ai jamais eu peur des anesthésies mais dans dix ans quand je serais peut etre aux memes dosages que toi mais j'approche pas un hopital à moins de cinq km lol, jleur dis "laissez moi crever les gars vous inquiétez pas pour moi ^^"
Dernière modification par Morning Glory (09 décembre 2020 à 20:17)
Μόρνηνγγ Γλωρύ
I <3 5-HT & DA ~
Hors ligne
#8
- marvin rouge
PsychoAddict - 09 décembre 2020 à 20:37
Oui c pas agréable..
Tu peux juste ouvrir et cligner des yeux
Après moi jsuis Pete de la tête au pied(réellement, il me faudrais d'autres paires de main pr compter les fractures, le dos en vrac.. Disons que j'ai aussi une grosse tolérance à la douleur (genre se faire arracher des dents ss anesthésies car je devais gérer des réunion 2 heures plus tard. À l'heure actuelle j'ai plus ce pb. J'ai (roulement de tambour) 0 dents ! j'attends mes appareils et surtout un rdv cz le stomato ou il vont encore devoir m'anesth, ils vont se marrer.. J'ai un dossier epais comme ça a l'hosto)
Après du curare ils en mettent pas tt le tps hein
Et puis le truc c'est que j'ai une tolérance de porc, comme certains ici.. Bcp serais mort à ma place, moi jbouge pas (ce qui ne veut pas dire qu'il faut faire la même)
Biz MG
Tu peux juste ouvrir et cligner des yeux
Après moi jsuis Pete de la tête au pied(réellement, il me faudrais d'autres paires de main pr compter les fractures, le dos en vrac.. Disons que j'ai aussi une grosse tolérance à la douleur (genre se faire arracher des dents ss anesthésies car je devais gérer des réunion 2 heures plus tard. À l'heure actuelle j'ai plus ce pb. J'ai (roulement de tambour) 0 dents ! j'attends mes appareils et surtout un rdv cz le stomato ou il vont encore devoir m'anesth, ils vont se marrer.. J'ai un dossier epais comme ça a l'hosto)
Après du curare ils en mettent pas tt le tps hein
Et puis le truc c'est que j'ai une tolérance de porc, comme certains ici.. Bcp serais mort à ma place, moi jbouge pas (ce qui ne veut pas dire qu'il faut faire la même)
Biz MG
Play it loud !
Tryptamine friend
Hors ligne
#9
- Psychoco92
Psycho junior - 11 décembre 2020 à 19:37
J ai voulu absolument arrêter l hero a la dure (réussi pour le moment) et ne pas passer a un tso parce que j ai toujours eu peur du jour ou j aurais besoin d un traitement opiacer pour douleur ou pour une anesthésie ou quoi, j ai pas envie de regretter mon passage sous tso qui aurait pu peut être durer a vie alors qu une semaine de bataille contre moi même à suffi, pour le moment en tout cas, on sait jamais j espère ne pas replonger mais bon, si jamais je me resevrerer mais bon hard core c est vraiment horrible, bon le psychologique est quand même présent, j y pense pas mal mais c est gerable.
J ai eu une très mauvaise expérience, à l époque où j étais naïf je prenais du subutex de manière récréative, je me suis fais arracher les dents de sagesse avec anesthésie local le lendemain de ma prise, et l anesthésie n avais pas marcher, vu qu ils avait commencer a m arracher la dent ils ont du terminer, à vif donc
, aaaaaillle
J avais oublier la prise de sub donc j ai pas compris sur le moment, j y ai repenser et ai donc compris presque un an plus tard une fois que je m étais renseigner sur le sub.
Donc j ai fais que une dent et fais les autres sous anesthésie général plus tard , c étais vraiment inutile ducoup, séance torture merci x)
J ai eu une très mauvaise expérience, à l époque où j étais naïf je prenais du subutex de manière récréative, je me suis fais arracher les dents de sagesse avec anesthésie local le lendemain de ma prise, et l anesthésie n avais pas marcher, vu qu ils avait commencer a m arracher la dent ils ont du terminer, à vif donc
, aaaaaillleJ avais oublier la prise de sub donc j ai pas compris sur le moment, j y ai repenser et ai donc compris presque un an plus tard une fois que je m étais renseigner sur le sub.
Donc j ai fais que une dent et fais les autres sous anesthésie général plus tard , c étais vraiment inutile ducoup, séance torture merci x)
Dernière modification par Psychoco92 (11 décembre 2020 à 19:40)
Hors ligne
#10
- marvin rouge
PsychoAddict - 11 décembre 2020 à 19:55
Qd tu te fait arracher les dents (et crois moi j'en ai eu des anesth dentaires, une bonne 50 aîné, au moins) les produits anesthetesiques utilisés (lidocaine, etc) n'ont aucune interaction avc les opiaces
Donc que tu soit sous sub, metha, morphine. Ben ça change rien
Faut juste informer ton dentiste si jamais il y a une réaction non souhaitée
C'est tout
N']
Donc que tu soit sous sub, metha, morphine. Ben ça change rien
Faut juste informer ton dentiste si jamais il y a une réaction non souhaitée
C'est tout
N']
Play it loud !
Tryptamine friend
Hors ligne
#11
- Morning Glory
Modératrice - 11 décembre 2020 à 20:48
Je me suis dit exactement la même chose, mais les opis (je sais pas si c'est le cas de la bupré précisément) provoquent une hyperalgésie à la longue.
Il est reconnu que la morphine provoque une inflammation directement... dans la glie!! (possiblement neurotoxique au passage, les astrocytes se mettant en cas d'inflammation chronique à bouffer des neurones sains...) , et ce serait un des mécanismes par lequel elle provoquerait cet effet iatrogène (en plus certainement de la tolérance?) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2725184/ . Ils sont du reste en train de chercher des alternatives ne présentant pas ce problème. https://www.sciencedaily.com/releases/2 … 124546.htm
Bref, suivant les doses la fréquence et la durée, si la bupré peut provoquer de l'hyperalgésie au même titre que les autres poppys je me dis que c'est éventuellement possible qu'il aie eu plus mal chez le dentiste le lendemain
Enfin c'est une théorie.
Bonus lol
https://www.researchgate.net/publicatio … ns_of_Rats
Il est reconnu que la morphine provoque une inflammation directement... dans la glie!! (possiblement neurotoxique au passage, les astrocytes se mettant en cas d'inflammation chronique à bouffer des neurones sains...) , et ce serait un des mécanismes par lequel elle provoquerait cet effet iatrogène (en plus certainement de la tolérance?) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2725184/ . Ils sont du reste en train de chercher des alternatives ne présentant pas ce problème. https://www.sciencedaily.com/releases/2 … 124546.htm
Bref, suivant les doses la fréquence et la durée, si la bupré peut provoquer de l'hyperalgésie au même titre que les autres poppys je me dis que c'est éventuellement possible qu'il aie eu plus mal chez le dentiste le lendemain
Enfin c'est une théorie.Bonus lol
https://www.researchgate.net/publicatio … ns_of_Rats
Dernière modification par Morning Glory (11 décembre 2020 à 20:59)
Μόρνηνγγ Γλωρύ
I <3 5-HT & DA ~
Hors ligne
#12
- Biscuit
Psycho sénior - 10 janvier 2021 à 18:20
Je reprends ce post avec le lien que MG a donné sur un autre post pour rebondir sur l'hyperalgesie induite par les morphiniques MG, et en effet c'est un processus qui est bien connus maintenant, et qu'on essaye de limiter au mieux même si avec la prise au quotidien de morphinique c'est difficile à faire !
Je l'ai vécu et les prises quotidienne, de plus en plus importantes de fentanyl pour soulager des douleurs de plus en plus importante ont alimenté ce processus d'hyperalgesie, plus j'en prenais plus j'avais mal.
Mais pour le coup ça ne concerne pas uniquement les prises sur la durée, par exemple l'emploi des morphiniques puissants au bloc opératoire pendant les AG sont responsable d'après les études menées d'hyperalgesie en post-op. Le remifentanil est surtout pointé du doigt et réputé comme donnant le plus d'hyperalgesie postop mais le suf ou le fentanyl le sont eux aussi.
Pour éviter sa survenue en général quand des morphiniques sont utilisés il y a des antagoniste NMDA qui sont utilisés, la ketamine souvent en perop, ou alors carrément le développement de l'anesthesie "OFA" sans opioïde, avec l'utilisation à la place d'un alpha-2 agoniste comme la dexmedetomidine ou la clonidine entre autre associé à bien d'autres médicaments. Il semblerait que les patients se reveillent avec moins de douleur, dans un meilleur état...
D'ailleurs sur l'hyperalgesie la methadone a une action anti NMDA qui est bénéfique sur l'hyperalgesie, entre autre ! (Et je le confirme !)
C'est légèrement à côté du sujet, mais l'hyperalgesie fait partie des phénomènes douloureux chez les consommateurs d'opiacés, donc finalement on reste dans le sujet quand même.
Je l'ai vécu et les prises quotidienne, de plus en plus importantes de fentanyl pour soulager des douleurs de plus en plus importante ont alimenté ce processus d'hyperalgesie, plus j'en prenais plus j'avais mal.
Mais pour le coup ça ne concerne pas uniquement les prises sur la durée, par exemple l'emploi des morphiniques puissants au bloc opératoire pendant les AG sont responsable d'après les études menées d'hyperalgesie en post-op. Le remifentanil est surtout pointé du doigt et réputé comme donnant le plus d'hyperalgesie postop mais le suf ou le fentanyl le sont eux aussi.
Pour éviter sa survenue en général quand des morphiniques sont utilisés il y a des antagoniste NMDA qui sont utilisés, la ketamine souvent en perop, ou alors carrément le développement de l'anesthesie "OFA" sans opioïde, avec l'utilisation à la place d'un alpha-2 agoniste comme la dexmedetomidine ou la clonidine entre autre associé à bien d'autres médicaments. Il semblerait que les patients se reveillent avec moins de douleur, dans un meilleur état...
D'ailleurs sur l'hyperalgesie la methadone a une action anti NMDA qui est bénéfique sur l'hyperalgesie, entre autre ! (Et je le confirme !)
C'est légèrement à côté du sujet, mais l'hyperalgesie fait partie des phénomènes douloureux chez les consommateurs d'opiacés, donc finalement on reste dans le sujet quand même.
Hors ligne
#13
- Biscuit
Psycho sénior - 11 janvier 2021 à 08:48
guygeorges a écrit
Est-ce que tu peux détailler un petit peu ? Donc si je te suis bien, on agonise les récepteurs adrénergiques alpha-2 c'est bien ça, et ça suffi à créé une anesthésie si couplée à d'autres médicaments ? Lesquels ? Ne t'embête pas à me répondre si tu n'as pas le temps, c'est juste par curiosité ! :)
Dans le cas d'une anesthésie sans opiacés bien sûr l'alpha-2 seul n'est pas suffisant, il faut surtout utiliser un hypnotique pour bien faire dormir le patient, avec du propofol ou un gaz par exemple, et on est vraiment dans l'anesthésie multimodale.
Il peut etre ajouté de la lidocaine en IV pour ses capacité anti inflammatoire, antalgique. La ketamine aussi qui a un action antalgique, la dexamethasone pareil, et puis un alpha-2 agoniste qui on un effet antinociceptif et qui permet un bloc sympathique.
Lors d'une anesthésie la notion de "douleur" n'existe pas de la même façon que quand on est conscient, on parle de nociception plutôt, et ça se traduit par un augmentation de la tension artérielle, de la frequence cardiaque...
L'association de ces medicaments permettent d'avoir des anesthesies de bonne qualités, ce genre de protocole est utilisé en chirurgie lourde par exemple, mais aussi chez des patients consommateurs d'opiacés chez qui la tolérance risque de rendre difficile la gestion avec les opiacés ou bien chez qui on ne veut pas en donner ! Ça dépend vraiment du médecin et des situations, certains pratiquent ce genre de protocole au quotidien alors que d'autres utilisent le suf ou le remi de façon plus "classique" c'est tout à fait praticien dépendant !
Je me rends compte que la ketamine est de plus en plus utilisé, que ça soit au bloc ou même au réveil, ou bien en douleur chronique avec des perfusions et même maintenant en psychiatrie pour traiter les depressions....
Dernière modification par Biscuit (11 janvier 2021 à 08:51)
Hors ligne
#14
- Morning Glory
Modératrice - 11 janvier 2021 à 14:09
Ils cherchent également des opioïdes qui n'inflamment pas la glie et ainsi ne provoqueraient ni addiction psychologique ni hyperalgésie (pour comprendre le rôle de la glie: Pour comprendre le rôle de la glie)
L'un d'eux semble prometteur :)
https://www.sciencedaily.com/releases/2 … 124546.htm
L'un d'eux semble prometteur :)
https://www.sciencedaily.com/releases/2 … 124546.htm
Dernière modification par Morning Glory (11 janvier 2021 à 14:11)
Μόρνηνγγ Γλωρύ
I <3 5-HT & DA ~
Hors ligne
Sujets similaires dans les forums, psychowiki et QuizzZ
[ QuizzZ ]
Risquez vous une overdose d'opiacé ? (heroine, morphine, methadone)
19137 personnes ont déja passé ce quizzz !
Risquez vous une overdose d'opiacé ? (heroine, morphine, methadone)
19137 personnes ont déja passé ce quizzz !
[ QuizzZ ]
Testez vos connaissances sur les overdoses d'opiacés
19149 personnes ont déja passé ce quizzz !
Testez vos connaissances sur les overdoses d'opiacés
19149 personnes ont déja passé ce quizzz !
- Psychoactif » Forums
- » TSO - maintenance aux opiacés
- » [ Anésthésie & douleurs ] Substitution et traitement antalgique
Psychoactif
Psychoactif est une communauté dédiée à l'information, l'entraide, l'échange d'expériences et la construction de savoirs sur les drogues, dans une démarche de réduction des risques.
Soutenez PsychoACTIF Droit d'auteur : les textes de Psychoactif de https://www.psychoactif.org sont sous licence CC by NC SA 3.0 sauf mention contraire.
Affichage Bureau - A propos de Psychoactif - Politique de confidentialité - CGU - Contact - Propulsé par FluxBB -
Flux RSS