Buprénorphine (Subutex), commencer un traitement, effet, dosage, sevrage

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La Buprénorphine est un opioïde de synthèse issu de la thébaïne. Elle a été employée dans le traitement de la douleur sous le nom de Temgesic dans les années 80, avant de devenir à haut dosage un traitement de substitution opiacé (TSO), le 14 février 1996 sous la marque Subutex® (Laboratoire Schering-Ploug). Le Subutex a été génériqué par les laboratoires Arrow,(sorti le 1er avril 2006), puis par Mylan en avril 2007, et par Sandoz, Biogaran, Teva en janvier 2012. En janvier 2012, une nouvelle formule de buprénorphine haut dosage est sortie : Suboxone, qui contient de la buprénorphine et du naloxone (rapport 4/1).

C'est le premier traitement de la dépendance aux opiacés en France en terme quantitatif, qui représente au premier semestre 2010 près de 75 % de l'ensemble des prescriptions en ville de TSO, le nombre total de bénéficiaires de remboursements de BHD (Subutex® et génériques de la BHD) étant de 103 014.[1]


Commencer un traitement de Buprénorphine Haut Dosage

Le but du traitement de substitution opiacés (TSO) n'est pas d'obtenir l'arrêt de tout opiacé (y compris illicite) mais plutôt d'arriver à un état de bien-être physique, psychique et social.

Une boite de buprénorphine haut dosage de cachets 8mg de la marque Subutex

La prescription de Buprénorphine Haut Dosage (BHD) peut être faite par tout médecin généraliste pour une durée maximale de 28 jours. Cette prescription sert uniquement si vous êtes dépendant à un opiacé (héroïne, morphine, buprénorphine de rue, mais aussi parfois tramadol ou codéine.). Le médecin doit marquer sur une ordonnance sécurisée le nom de la pharmacie dans laquelle vous allez chercher vos médicaments. Si vous souhaitez avoir la buprénorphine de la marque Subutex et non le générique, le médecin doit marquer sur l'ordonnance "NS" (Non substituable).

Il est très difficile de savoir quel dosage est approprié lors de l’initiation à la BHD, car on ne connaît pas la qualité de l'héroïne illégale. C’est en discutant et en ajustant les dosages avec le médecin que vous trouverez la dose de confort, généralement en quelques jours. Lors de l’initiation, ne pas hésiter à retourner voir le médecin prescripteur le jour même si on ne sent pas bien. La BHD est disponible sous la forme de cachet sublinguale de 0,4mg,1mg,2mg,4mg et 8mg.

La première prise du traitement se fera à l’apparition des signes de sevrage. Selon les produits, ils interviennent entre 8 heures et 48 heures après la dernière prise. Si la première prise de buprénorphine est trop proche de la dernière prise d’opiacé agoniste (par exemple la méthadone ou l’héroïne) il apparaît un syndrome de sevrage dû à l’effet antagoniste de la BHD.


La buprénorphine a un effet plafond : ces effets plafonnent à un certain moment et augmenter la dose n'augmente pas l'effet. Cela évite l'overdose, même en cas de prise massive. L'effet plafond dépend des personnes. Il se situe entre 16mg et 32mg, bien que la dose maximale recommandée par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) soit 16mg.

La prescription de buprénorphine peut s'accompagner d'un suivi psychologique ou social avec des intervenants sociaux-sanitaires dans les CSAPA.

La BHD n'est pas un traitement de courte durée. Le traitement peut durer des mois, voire des années.

Comment utiliser la Buprénorphine Haut Dosage

La buprénorphine, contrairement à l'héroïne a une durée d'action de 24 heures. En générale, une seule prise par jour suffit, même si deux prises par jours peuvent se rencontrer. Si vous fractionner plus les doses, la BHD sera moins efficace.

Les cachets 0,4mg, 2mg, 8mg de buprénorphine haut dosage de la marque Subutex

Il faut faire fondre les cachets sous la langue, ou entre la gencive et la joue, jusqu'à ce qu'ils fondent entièrement. Cela prend entre 10 et 15mn selon les dosages et la marque du comprimé. S’humecter la bouche préalablement avec de l’eau favorise la dissolution du comprimé et l’absorption du principe actif. Si vous mâchez ou sucez votre comprimé, il perd en efficacité. De même si vous l'avalez, il faut en reprendre un et le laisser fondre sous la langue.

Après quelques mois, il ne faut pas baisser le dosage de façon rapide. L'organisme a trouvé une situation d’équilibre, vous risquez de perturber votre traitement.

« Hier soir un pote m'a payé un trait de 1,5mg (environ) de sub' et malgré ma tolérance, qui a quand même bien descendue depuis un an pendant lequel j'ai uniquement pris du tramadol ou de la codéine occasionnellement, j'ai bien sentit à nouveau cet effet légèrement stimulant et confortable que je ne détestais pas quand j'en prenais de temps en temps à une époque (lycée/terminale/première année de fac...)... même si à cette époque je les prenais plutôt par 8mg, la tolérance monte vite..  »
-(Source, Mamon, Psychoactif)


La buprénorphine est contre-indiquée :[2]

  • chez les patients ayant une hypersensibilité à la buprénorphine ;
  • chez les enfants de moins de 15 ans ;
  • dans les insuffisances hépatiques et respiratoires sévères ;
  • en cas d’intoxication alcoolique ou de delirium tremens ;
  • en association avec la méthadone ou les analgésiques morphiniques de palier III (diminution de l’effet antalgique du morphinique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage).


Buprénorphine et prise en charge de la douleur

La prévalence des manifestations douloureuses chez les patients dépendant aux opiacés et/ou substitués est 2 à 3 fois plus élevée que celle de la population générale [3]. Contrairement aux représentations habituelles, la prise régulière et à fortes doses d’opioïdes (y compris de TSO) ne rend pas les patients insensibles à la douleur mais au contraire entraîne une sensibilité exacerbée à la douleur (hyperalgésie).

Dans le cas de douleurs sévères, il pourra être nécessaire d'arrêter temporairement la buprénorphine, et de traiter la douleur avec de la morphine à libération immédiate (voie intraveineuse ou per os). Après la résolution de la douleur, le remise en place du traitement devra être réalisée avec précaution, pour éviter un syndrome de sevrage du à l'incompatibilité de la buprénorphine avec les opiacés agonistes (héroïne, morphine, méthadone....)

Grossesse et Buprénorphine

Les posologies de buprénorphine devront parfois être augmentées en cours de grossesse pour maintenir l’efficacité de la substitution. Il est important ne pas interrompre le traitement de substitution pendant la grossesse afin de prévenir un syndrome de sevrage et un risque de reprise de la consommation chez la mère, sources de souffrance fœtale.

À l’accouchement, si la mère est dépendant à la buprénorphine, la survenue d’un syndrome de sevrage pour le nourrisson n'est pas obligatoire, et n'est pas dose-dépendant [4] Il survient dans un délai de quelques heures à quelques jours après la naissance. Ce syndrome se manifeste notamment par une irritabilité, des trémulations, un cri aigu et une hypertonie.

La quantité de buprénorphine et de ses métabolites ingérée via le lait est très faible : l’enfant reçoit (en mg/kg) environ 1 % de la dose maternelle. Au vu de ces données, l’utilisation de la buprénorphine est possible en cours d’allaitement.

« j'ai maintenant un enfant de bientot deux ans,celle qui on peur d'avoir un enfant alors qu'elle prenne du sub ne vous inquietez pas mon fils est parfait,a la naiscance tout etait bien, a part qu'il baillait beaucoup mais rien de douloureux pour mon petit bébé!  »
-(Source, Bebemarie21, Psychoactif)

Les effets secondaires

Quand le mode d'administration est sublinguale, les effets indésirables les plus souvent retrouvés sont liés à l’action opioïde de la BHD : céphalées, vertiges, hypotension orthostatique, insomnie, somnolence, asthénie, constipation, nausées et vomissements, sudation. Si vous ne pouvez pas supporter ces effets secondaires, il y a la possibilité de se tourner vers la méthadone

« Cela fais a peine une semaine que je suis substituer avec de la burpénorphine, d'abord 8mg et dernièrement 6mg. Je me sent vraiment mal, mal a la tête, nausée, vomissement une fois, sensation général de me sentir mal. Le pire c'est que j'ai trop de mal a dormir avec tous ca, je suis trop crevé. Et j'ai vraiment l'impression que le produit ne fais pas effet très longtemps, du moins contrairement a la promesse de tenir la journée. 4 ou 5 h avant la prise je me sent vraiment anxieux avec une gène corporel et mental. Le seul moment ou j'ai l'impression que le produit fais vraiment sont boulot c'est 1 ou deux heures une heure après la prise; la je me sent relativement normal. Mais après je descend doucement mais difficilement.  »
-(Source, IPU, Psychoactif)
« Je voulais parler d'un des effets indésirables de la prise de subutex...la constipation. Pendant longtemps,j ai pris du subutex et pas moyen d aller aux toilettes régulièrement (une fois par semaine seulement),le problème que j ai rencontré c est que j ai fait des cystites à répétition,et plusieurs fois des cystites hémorragiques...  »
-(Source, alycorne, Psychoactif)

Mélanges de produits psychoactifs avec la buprénorphine

Alcool

L'alcool majore l’effet sédatif de la buprénorphine et expose au risque de décès par dépression respiratoire.

« Quand j'avais ton âge, et que ca faisait même pas une semaine que j'avais découvert le sub, j'en ai filé à mon meilleur pote lors d'une soirée, et on en a tapé ensemble toute la soirée, en consommant parallèlement beaucoup d'alcool. Mon pote kiffait grave l'effet, meilleure soirée de sa vie, etc; le lendemain matin, on arrivait pas à le réveiller, respiration super bruyante et lèvres bleues, baffes et eau dans la gueule, rien à faire. Pourtant il avait pris deux fois moins que moi (et j'avais pas encore de tolérance). On a du se résoudre à appeler les secours; au final TOUS sont venus, SAMU, SMUR, pompiers... et gendarmes. Ils essayaient de le réanimer, sans succès, et leurs collègues s'en prenaient méchamment à moi en me disant que j'avais tué mon ami... Pire matinée de ma vie. J'aurais pu être bien emmerdé. Mon pote a été amené à l'hosto, et il s'est réveillé que deux jours plus tard, les médecins lui ont dit qu'ils avaient énormément de chance de s'en être tiré... Les OD de sub sont rares (car il est difficile d'overdoser avec seulement du sub) mais elles sont difficiles à traiter et sont de ce fait souvent mortelles  »
-(Source, Leaf, Psychoactif)

Opiacés (héroïne, méthadone, morphine, tramadol, codéïne...)

Risque de diminution de l’effet analgésique de la BHD par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage, si la personne est dépendante aux autres opiacés (héroïne, méthadone, morphine...)

Benzodiazépine

L’association de la BHD avec des benzodiazépines (Xanax, Valium...) expose au risque de décès par dépression respiratoire d’origine centrale, notamment en cas d’usage de la buprénorphine par voie intraveineuse. C'est le seul cas ou la BHD peut provoquer une overdose mortelle (souvent en association avec l'alcool).

Usages alternatifs de la Buprénorphine Haut Dosage ou "mésusage"

Injecter, sniffer ou fumer la buprénorphine peut être une transition entre la prise d’héroïne et la prise sublinguale de BHD. Si vous êtes dans ce cas, ne culpabilisez pas. Si faute il y a, c’est l’absence de toute formule injectable, sniffable ou fumable sur le marché de la substitution à la française.

De plus, la substitution remplace non seulement un produit par un médicament mais aussi le marché noir et la course effrénée au produit par un encadrement socio-sanitaire. Ceci reste valable quelque soit la manière de consommer la BHD.

Si vous injecter la BHD, il faut réduire les risques au maximum, par rapport à l'hépatite C, au VIH/Sida, mais aussi par rapport aux bactéries (les cachets de BHD ne sont pas stérile) et par rapport au "Syndrome de Popeye" : les cachets de buprénorphine contiennent de l'amidon de maïs, voire du talc et de la silice, du stéarate de magnésium... qui, si ils sont mal filtrés, peuvent boucher les petits vaisseaux sanguins et entraînent une inflammation chronique des tissus et du réseau lymphatique (gonflement des deux côtés des avant-bras). Pour réduire les risques voir l'injection avec les principaux produits psychoactifs en photos

« T'as beau être irascible et dépressif et gerber après, le shoot de Sub, y a pas, c'est bon. Alors, au début tu te dis "jamais sans Stérifilt", mais le jour où t'en as pas, ben tu filtres deux fois et puis voilà. Et encore la plupart de mes amis ne le filtre même pas parce qu'ils trouvent que c'est trop chiant, vu tout l'amidon qui vient se coller au filtre... . Et tant pis pour toutes les fois où tu flippes, où tu vois tes mains gonfler, les matins où tu te réveilles avec le bras ou même la moitié du corps qui veut plus bouger pendant une heure.  »
-(Source, Kao, Psychoactif)
« J'ai eu l’idée de faire une solution de subutex que j'ai utilisé dans un spray nasal. Conclusion. C'est vraiment excellent ! Je ressent beaucoup mieux le produit. Il me fait effet pratiquement tout de suite et j'ai l'impression que pour moins (j ai mis ma dose journalière dedans, j'ai même pas pris la moitie) ca marche mieux!  »
-(Source, madtrade, Psychoactif)
« J'ai sniffé du sub pendant 5 ans à haute dose, je n'ai jamais eu mal au crane ou un autre problème particulier à par le nez bouché et la perte de l'odorat. Après l'arrêt du sniff tout est redevenu normal.  »
-(Source, djames, Psychoactif)

Suboxone

Cachet de Suboxone 2mg
Boite de Suboxone 2mg

Suboxone (Laboratoire Reckitt), un mélange de buprénorphine et de naloxone (rapport 4/1), est sorti en janvier 2012 en France. Le naloxone est un antagoniste opiacé, qui chasse les molécules d'opiacés des récepteurs. Quand il est mis sous la langue, il est détruit par la salive, mais en injection ou en sniff, il passe dans le corps avec la buprénorphine.

Le naloxone a surtout de l'effet avec les opiacés classique comme l'héroïne, la morphine ou la méthadone. Avec la buprénorphine, il va légèrement diminuer l'effet de cette dernière, mais il ne mettra pas en manque. Il existe d'ailleurs des études qui montrent que des usagers qui injectaient la buprénorphine, ont continué à injecter Suboxone après être passés à celui-ci, en ressentant les mêmes effets [5]

Il existe encore des inconnues sur l'intérêt de ce traitement, et sur la plus-value qu'il pourra apporter en France : Suboxone n’empêche pas l'injection, il ne peut être qu'une aide psychologique supplémentaire pour les usagers qui voudraient arrêter d'injecter leur traitement. Mais, pour les usagers qui voudraient arrêter d'injecter leur traitement, il existe déjà la méthadone sirop, efficace dans la majorité des cas. De plus, Suboxone ne peut être en aucun cas un traitement dissuasif prescrit par le médecin pour que son patient arrête d'injecter. Prescrire Suboxone à un patient qui injecte son traitement sans lui demander son avis est non seulement contre-productif, mais c'est aussi non éthique.

« Mon médecin traitant avait voulu me prescrire du Suboxone il y quelques quelques semaines/mois prétextant que cela évitait l'injection et le sniff sous peine de crise de manque. Je ne savais pas que cela s'injectait, j'avais décidé d'essayer quand même mais j'ai refusé la prescription au cas ou... Le mois suivant, mon médecin récidive sauf que cette fois-ci, il me dit, je cite: "Suboxone ou RIEN". Je ne l'ai pas revue depuis, je compte quand même aller le voir pour lui dire ce que je pense de ce genre de pratiques et aussi lui apporter mon retour, histoire qu'il ne prenne plus de patients "en otage" pour une raison qui me parait futile (crise de manque si mésusage).

Le Suboxone est injectable, en tout cas pour moi, pas de problème jusqu'ici, ça fait quelques jours que j'en shoot en tapant du subutex et de la came à l'occasion, évidement pas de mélange directement dans la cup, et de plus j'essaye d'attendre un maximum entre 2 produits, genre quelques heures au MAX et aucun problème. En ce qui concerne la durée de vie du Suboxone en IV effectivement j'ai l'impression d'avoir les premiers signes de manque plus rapidement, je m’explique : habituellement je tourne environ à 8mg/jours. Avec 8mg de Subutex, je fait la nuit tranquillement comme d'habitude alors qu'avec la même posologie en Suboxone, vers 6-8 heure du matin j'ai des crampes, nausées, sursaut, tremblement, enfin pas bien mais gérable quand même et ce plusieurs jours de suite (une petite semaine). A priori c'est dû à la Naloxone qui par IV empêcherait l'assimilation de la Buprénorphine. Quelques précisions, il m'est arrivé de prendre dans la même journée Bupré, Subutex, Suboxone sans problème et ce peut importe le sens. A noter aussi que le suboxone comble le manque de la même manière que la Buprénorphine. Par contre le liquide est toujours légèrement opaque dans la pompe même avec les stérifilt, donc niveau dépôt et encrassement de veine, c'est pas top !! Je tiens à préciser, que dans mon entourage je ne suis pas la seule à l'injecter sans problème mais qu'il y à encore beaucoup de réticence, sûrement du à l'habitude" de chacun.

 »
-(Source, fleursdesbois, Psychoactif)

Sevrage et baisse du dosage

Le sevrage comme la baisse du dosage ne sont pas une fin en soi. Ils doivent venir de votre demande, quand vous vous sentez prêt. Ils ne doivent ni être imposés par votre médecin, ni par votre entourage.

L’arrêt du traitement s’effectue très progressivement. La réduction des doses s’échelonne sur plusieurs mois ou plusieurs années. Pour baisser son traitement de buprénorphine, il est conseillé de ne pas diminuer de plus de 10% d’un coup par période de 15 jours, pour que ça puisse être tenable sur la durée. Cela veut dire que plus vous avez un petit dosage, plus la baisse devra être faible. Par exemple, si vous êtes à 16mg, une diminution de 1 à 2mg est envisageable, si vous êtes à 5mg, il vaudra mieux baisser de 0,4mg.

Pour terminer son traitement (les derniers milligrammes sont souvent les plus durs), il est possible de se faire sevrer à l’hôpital, dans un cadre sécurisé. Pour choisir ce lieu, visitez-en plusieurs pour vous faire une idée de ce qu’ils proposent. Les protocoles différent selon les centres : médicaments, activités, droits de sortie et de visite, téléphone portable....

En particulier, si vous considérez que la souffrance physique est inutile à l’efficacité du sevrage, demandez si ils utilisent du Catapressan® (clonidine), un médicament qui vous soulage de beaucoup des symptômes physiques du sevrage !

Attention, les overdoses surviennent principalement à la sortie du sevrage, le corps n’étant plus tolérant aux opiacés. Si vous reprenez des opiacés après un sevrage, prenez le quart de votre dose habituelle, en étant de préférence accompagné(e)

« Clonidine pour mon premier sevrage (en ville, au début des années 80).Lors d'un sevrage à Marmotan (2011) j'avais du Physiotens®. Magique c'est le mot. Avec des bains chauds, ça l'a fait. Seuls symptomes de manque : baillement, insomnie. Rien de bien méchant.

Décro à la dure compte deux trois semaines pour ne plus avoir de symptomes de manque. C'est long. C'est un travail à plein temps. Si tu peux mets toi en arret maladie. Evite l'isolement, si tu peux. Parles-en à des personnes de confiance à qui tu peux te confier, ça aide beaucoup.

Après cela compte deux trois mois pour retrouver un sommeil régulier et retrouver (un peu) de stabilité émotionnelle. Evite les anxiolytiques. Ca accroche grave. Et ça ne supprime pas les symptomes de manque, t'es juste somnolent.

 »
-(Source, acsurpsycho, Psychoactif)


« La catapressan (produit actif clonidine) n'est pas du tout un opiacé, et il n'induit pas de dépendance. C'est un anti-hypertenseur. Son action sur le manque n'est pas bien elucidé, mais ca marche et plusieurs centres de sevrage l'utilisent en France.

J'ai fait un sevrage de sub avec et un sans, je peux t'assurer que ca n'a rien à voir. C'est même magique....

 »
-(Source, pierre, Psychoactif)

Notes et références

  1. Estimation du nombre de personnes recevant un traitement de substitution (Subutex 8 mg, Méthadone 60 mg) depuis 1995, OFDT
  2. AFSSAPS : Initiation et suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage
  3. Rosenblum et al 2003
  4. Substitution pendant la grossesse : effets de la buprénorphine (Subutex°) sur la femme enceinte et le nouveau-né. I. Lacroix, A. Berrebi, L. Schmitt, D. Garripuy, M. Lapeyre-Mestre, J.L. Montastruc, C. Damase-Michel
  5. Lack of Reduction in Buprenorphine Injection After Introduction of Co-Formulated Buprenorphine/Naloxone to the Malaysian Market. Bruce RD et al., Am J Drug Alcohol Abuse 2009 Feb

Liens