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Fentanyl, effets, risques, témoignages (voir la source)

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→‎Le problème de la dose.
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Les dérivés du Fentanyl synthétisés de manière illicite, parfois appelés fentanyls non pharmaceutiques (FNP),  ont régulièrement inondé le marché noir aux USA ou en Europe depuis les années 80, causant un nombre considérable de décès. Ils remplacent par exemple l’héroïne lors de pénuries, ou ils sont mis en ajout de coupe pour la rendre plus puissante. Par exemple, le α-Methylfentanyl a été initialement découvert par les laboratoires Janssen dans les années 60. En 1976, il commence à apparaître sur le marché noir sous le nom de "China White". Il a été identifié pour la première fois en décembre 79 en Californie, chez deux personnes qui semblaient être mortes d'une overdose d'opiacés mais qui avaient été testés négativement à toutes les drogues connues. Alors qu'il est placé sur le Liste 1 (US) des stupéfiants en septembre 81, plusieurs autres analogues vont s'ajouter et être mis sur le marché noir : le para-fluorofentanyl, suivi par l'α-methylacetylfentanyl, puis le 3-methylfentanyl, et beaucoup d'autres suivirent comme le β-hydroxyfentanyl, l'ohmefentanyl, le β-hydroxythiofentanyl et le β-hydroxy-4-methylfentanyl et dernièrement le demethyl-fentanyl. C'est à cause de cette déferlante de dérivés du fentanyl que les USA  vont introduire la Loi fédérale analogique qui, pour la première fois, tente de contrôler des familles entières de drogue en fonction de leur similarité structurelle avec les drogues interdites.
Les dérivés du Fentanyl synthétisés de manière illicite, parfois appelés fentanyls non pharmaceutiques (FNP),  ont régulièrement inondé le marché noir aux USA ou en Europe depuis les années 80, causant un nombre considérable de décès. Ils remplacent par exemple l’héroïne lors de pénuries, ou ils sont mis en ajout de coupe pour la rendre plus puissante. Par exemple, le α-Methylfentanyl a été initialement découvert par les laboratoires Janssen dans les années 60. En 1976, il commence à apparaître sur le marché noir sous le nom de "China White". Il a été identifié pour la première fois en décembre 79 en Californie, chez deux personnes qui semblaient être mortes d'une overdose d'opiacés mais qui avaient été testés négativement à toutes les drogues connues. Alors qu'il est placé sur le Liste 1 (US) des stupéfiants en septembre 81, plusieurs autres analogues vont s'ajouter et être mis sur le marché noir : le para-fluorofentanyl, suivi par l'α-methylacetylfentanyl, puis le 3-methylfentanyl, et beaucoup d'autres suivirent comme le β-hydroxyfentanyl, l'ohmefentanyl, le β-hydroxythiofentanyl et le β-hydroxy-4-methylfentanyl et dernièrement le demethyl-fentanyl. C'est à cause de cette déferlante de dérivés du fentanyl que les USA  vont introduire la Loi fédérale analogique qui, pour la première fois, tente de contrôler des familles entières de drogue en fonction de leur similarité structurelle avec les drogues interdites.


Avec l'avènement des Research chemical, il y a quelques analogues du fentanyl qu'on peut trouver et acheter sur internet, tel que le butyr-fentanyl<ref>https://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=183677</ref>, le 4-fluoro-butyr-fentanyl, le Bromadol. Dernièrement le Desmethyl-fentanyl a été saisi pour la première fois au Canada. Il était vendu dans les rues de Montréal et sur internet, sous forme de pilules avec des logos Facebook ou Tim Horton. <ref name="montreal">http://drogues.blog.lemonde.fr/2013/05/16/la-police-de-montreal-decouvre-un-nouvel-opiaces-synthetique-40-fois-plus-puissant-que-lheroine-larbre-qui-cache-la-foret/</ref>
Avec l'avènement des Research chemical, il y a quelques analogues du fentanyl qu'on peut trouver et acheter sur internet, tel que le butyr-fentanyl<ref>https://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=183677</ref>, le 4-fluoro-butyr-fentanyl, le Bromadol. Dernièrement le Desmethyl-fentanyl a été saisi pour la première fois au Canada. Il était vendu dans les rues de Montréal et sur internet, sous forme de pilules avec des logos Facebook ou Tim Horton.(3)
 
===Pourquoi le fentanyl est il sur le marché ?===
 
Il y a deux circonstances très différentes
 
** Dans un premier cas le fentanyl est mêlé à l'héroine par les dealers à l'insu du consommateur. Ceci s'explique par le bas coût du fentanyl produit en chine, quoique..
 
https://www.psychoactif.org/forum/t21308-p1-DW-Un-market-interdit-vente-fentanyl-sur-son-site.html?from=encemomentf#p272283
 
** Dans un deuxième cas, et cela devient plus fréquent, le fentanyl est commandé comme un RC sur le DW et le consommateur le recherche délibérément.


==Le fentanyl, qu'est ce que c'est ?==
==Le fentanyl, qu'est ce que c'est ?==
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Le traitement consiste en l'administration d'antimorphiniques (naloxone, nalorphine), lesquels antagonisent tous les effets des morphinomimétiques.
Le traitement consiste en l'administration d'antimorphiniques (naloxone, nalorphine), lesquels antagonisent tous les effets des morphinomimétiques.
Mais il faut savoir que la dose de naloxone necessaire est souvent très supérieure aux doses pour les autres opiacés, de l'ordre de 6 à 8 mg (à atteindre en plusieurs fois si possible)


{{Citation|noibé|https://www.psychoactif.org/forum/t11011-p1-Derives-Fentanyl-prudence.html|Je me suis fait surprendre hier par un dérive du Fentanyl: le FLUOROFENTANYL,je me suis prépare un taquet juste un peu plus fort que d'habitude hier soir alors j'envoie tout d'un coup et la trou noir jusqu'à ce matin ou j'emmerge, la pompe encore dans le pied}}
{{Citation|noibé|https://www.psychoactif.org/forum/t11011-p1-Derives-Fentanyl-prudence.html|Je me suis fait surprendre hier par un dérive du Fentanyl: le FLUOROFENTANYL,je me suis prépare un taquet juste un peu plus fort que d'habitude hier soir alors j'envoie tout d'un coup et la trou noir jusqu'à ce matin ou j'emmerge, la pompe encore dans le pied}}
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{{Citation|Chilindrina|https://www.psychoactif.org/forum/t8258-p1-Fentanyl-mache-avale-liposoluble-flippe-vraiment.html|Et hier encore j'ai fais la connerie de lécher un micro bout de patch presque neuf dont j'avais coupé les parties décollées: sensation de surdose terrible.}}
{{Citation|Chilindrina|https://www.psychoactif.org/forum/t8258-p1-Fentanyl-mache-avale-liposoluble-flippe-vraiment.html|Et hier encore j'ai fais la connerie de lécher un micro bout de patch presque neuf dont j'avais coupé les parties décollées: sensation de surdose terrible.}}


=== RdR et  Fentanyl ===             
Si la RdR peut être définie comme la définition d’un espace de sécurité autour des consommations, est il possible de la faire aujourd’hui avec le fentanyl ?
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1615145
Le texte suivant montrera qu’au jourd’hui il est difficile de le faire mais espérons que nos connaissances sur ce plan pourront s’améliorer.
Sur l’OD au fentanyl
http://healthquestions.medhelp.org/fentanyl-lethal-dose
====Le problème de la dose.====
L’OFDT et plusieurs organismes officiels donnent une dose léthale (parfois même « 50 ») de 2 mg(2000 microgrammes). Cette dose est évaluée en prenant la LD50 chez le primate et le poids de l’homme (70 kg).
Nb= La LD50 ou Lethal Dose 50 est celle qui « tue » 50 % des sujets d’expérience. Il est évident qu’une telle dose ne peut pas être évaluée directement chez l’homme.
http://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/fentanyl/fr
Or, en IV tout anesthésiste sait que cette dose est plusieurs fois mortelle. Des doses bien inférieures peuvent entrainer une apnée (arrêt de la respiration) potentiellement mortelle (mais les anesthésistes sont là pour assurer la sécurité en cas d’apnée, sans attendre évidemment que le patient soit au bord de l’arrêt cardiaque).
Pour un sujet "vigile" la dose recommandée en anesthesie est de 1 à 7 microgramme par kilo, avec des reinjections si besoin de 3 microgrammes par kilo.
http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=62738782&typedoc=R
''En anesthésie balancée, neuroleptanalgésie et diazanalgésie :''
''· dose à l'induction : 1 - 7 µg/kg en IV directe''
''· dose d'entretien : 1 - 3 µg/kg en IV directe (en fonction des besoins)''
Pour une personne de 60 kg cela fait 60 à 360 microgrammes IV.
Toutefois il s'agit d'IV lente sous surveillance d'un anesthesiste. En effet le fentanyl IV a un effet "flash" qui fait qu'une injection IV rapide est proportionnellement beaucoup plus apneisante qu'une injection prolongée ou une absorption muqueuse.
Par ailleurs il peut entrainer une rigidité thoracique qui aggrave l'apnée.
En pratique chez un sujet naif je dirais que 50 microgrammes en IV rapide est la dose à peu près "safe" et qu'au dela il y a un risque, surtout en l'absence de sitter.
nb= l'effet bref du Fentanyl fait qu'une stimulation continue de quelques minutes peut etre salvatrice.
'''L'épidémie mondiale d'OD mortelles au Fentanyl illustre sa dangerosité extrême surtout en IV !'''
https://www.reddit.com/r/pics/comments/557vlt/lethal_doses_of_heroin_and_fentanyl_side_by_side/
En transmusqueux la biodisponibilité est d’environ 50 à 80  % en 15 à 30 mn, alors que ce qui est avalé ne l’est qu’à 10 % environ.
Un sujet qui mâche des patchs de fentanyl découpé en lanières a donc une absorption mixte transmuqueuse et digestive et il est difficile d’évaluer la dose absorbée réelle.
Il existe aussi dans les pharmacies (et sur ordonnance) des formes transmuqueuses à suçer ou vaporiser dans le nez.
Il est donc plus raisonnable d’affirmer comme d’autres sources que « la dose léthale chez l’homme n’est pas connue ». Mais, évidemment, en matière de RdR cette incertitude est gênante !!!
====En dehors de la dose elle même 6 points rendent le fentanyl particuliérement dangereux ====
1) la rapidité du Fentanyl peut créer une apnée à relativement faible dose (moins de 3 microgrammes par kilo en une injection IV=  en quelques secondes , souvent apnée de courte durée à condition que la personne survive. Essayez de ne pas respirer pendant plus d’une minute et vous comprendrez qu’une apnée peut devenir rapidement mortelle !!
Les OD au fentanyl IV ont souvent des concentrations plasmatiques faibles (par rapport aux OD par une autre voie) ce qui favoriserait cette explication.
2) A relativement fortes doses et en IV  le fentanyl  crée une rigidité thoracique qui peut aggraver l’apnée et empêcher la ventilation, par exemple en bouche à bouche. Cet effet pourrait être à l’origine de certaines OD.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26999038
3) Si la demi vie de redistribution est relativement courte (disparition de l’effet en 30 mn environ) , la demi vie d’élimination d’environ 7 heures peut entrainer une accumulation en cas de prises répétées. Certains inhibiteurs enzymatiques peuvent d’ailleurs potentialiser cette accumulation (erythromycine, antifungiques, pamplemousse).
Cela veut dire que la personne ne ressent plus les effets du Fentanyl après 30 minutes, non parce qu’elle l’a éliminé, mais parce que celui ci a été « capturé » par les tissus graisseux.
Par contre le fentanyl reste présent dans ces graisses pendant pluseurs heures avec donc un risque d’accumulation progressive en cas de prises répétées.
4)  Il existe une forte variabilité génétique aux effets du fentanyl.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192767
5) L’association de tout psychotrope sédatif (alcool, BZD etc..) potentialise considérablement le risque d’OD au fentanyl.
6) Certains usagers sont victimes d’héroine ou d’autres produits coupés à leur insu par du fentanyl. Le testing systématique des produits avant consommation  peut donc constituer un outil majeur de RdR…. quand il ne sera plus interdit par l’État français .
====Combien un patch contient il de fentanyl ?====


En fait il existe sur Internet une confusion totale sur la dose léthale du fentanyl. Certains articles parlent d’une LD50 (Lethal Dose50 qui tue 50 % de ceux qui y sont exposés) de 2mg chez l’homme (0,3 mg/kg).
Il contient environ 96 fois la dose horaire. Donc pour 100 microgrammes par heure un patch non entamé contient environ 9600 microgrammes soit 9,6 mg. Pour 12 microgrammes la dose la plus faible il contient un peu plus d’1 mg.
<ref>http://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/fentanyl</ref>
Le problème est que la répartition du fentanyl dans le patch n’est PAS garanti par le fabricant qui déconseille formellement pour cela de couper les patchs dans l’usage thérapeutique.


Cette estimation, faite essentiellement par inférence des doses de l’expérimentation animale, est manifestement erronée. En fait, la notion de LD50 suppose de pouvoir tuer 50 % des animaux d’expérience est est donc impossible à determiner chez l’homme.
Un patch utilisé (en principe 72 heures) peut donc contenir au moins 1/4 de la dose initiale mais c’est très variable.


Les articles qui disent « la LD50 du Fentanyl est inconnue chez l’homme » sont donc beaucoup plus crédibles <ref>https://www.drugbank.ca/drugs/DB00813#pharmacology</ref>
====Comment se passe l’OD au Fentanyl ?====


Le problème est que le danger du Fentanyl dépend beaucoup de la rapidité d’administration. Ainsi, j’ai l’expérience en tant qu’ex-anesthésiste que des doses aussi basses que 50 microgrammes (millièmes de milligrammes) injectées en IV direct peuvent entraîner des apnées potentiellement mortelles chez certains patients. Et une dose supérieure à 100 microgramme chez la plupart des patients. C’est pourquoi la pratique de l’injection IV de Fentanyl en dehors d’un bloc opératoire est très vivement déconseillée. Nb= Lorsque le patient est surveillé par un professionnel équipé cette apnée est sans danger.
Est ce que la personne arrête de respirer et fait rapidement « dans son sommeil » un arrêt cardiaque ? Ou est ce que le corps au bord de la mort essaie de réagir sans toujours parvenir à sauver la personne ?
<ref>http://www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/f/FentanylSolforinj.pdf</ref>
77 % des OD au fentanyl manifestent un oedeme pulmonaire ce qui va, a priori,  contre une apnée  suivie rapidement d’un arrêt cardiaque. Il est difficile d’en dire plus.


Par contre si la dose est administrée par paliers de 50 microgrammes ou moins espacés de quelques minutes, des doses plus importantes sont tolérées.
Au total=  Qu’est ce qui « piège » les utilisateurs qui font une OD ?
Toutefois, si l’effet d’une dose unique est assez courte, par redistribution dans le corps, (30 mn environ) le Fentanyl tend à s’accumuler (demi vie d’élimination de plusieurs heures) et les effets dépresseurs respiratoires persistent également pendant plusieurs heures.
Probablement dans certains cas  la rapidité de l’effet IV qui peut surprendre même des utilisateurs habituels d’opiacés., mais il ne faut pas négliger  l’accumulation en cas de doses répétées. La définition du fentanyl comme un « opiacé de courte durée d’action » peut piéger l’usager. En fait le fentanyl peut s’accumuler. Notamment chez les usagers thérapeutiques des OD sont survenues en cas de fièvre parce que celle ci accélère l’absorption du Fentanyl.*
Précisons aussi à ce propos qu’un patch continue d’agir pendant au moins 12 heures après ablation (en fait le fentanyl est stocké dans la peau puis relargué au niveau du sang). Donc retirer un patch cutané en cas d’od est inefficace sur le moment.


De plus certains inhibiteurs enzymatiques CYP3A4 (erythromycine et plusieurs macrolides, pamplemousse, ketoconazole etc..) prolongent l’effet du Fentanyl et peuvent faciliter une OD.
====Traitement ====
Le narcan est un antidote du Fentanyl mais demande souvent de fortes doses.
Le Bouche à Bouche doit etre pratiqué en cas d’apnée mais parfois la stimulation (orale ou gestuelle) permet de « faire respirer ».


On peut donc dire que chez un sujet naif ou peu tolérant une dose IV supérieure à 50 microgrammes est à risque d’OD et au-delà de 150 microgramme probablement léthale. L’adiministration IV est donc formellement déconseillée.
Pour toutes ces interventions potentielles il faut insister sur la nécessité d’une assistance disponible lors de la consommation.


===Tolérance, accoutumance, Dépendance===
===Tolérance, accoutumance, Dépendance===
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La sécurité d'emploi du fentanyl n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, il ne doit pas être administré au cours de la grossesse.
La sécurité d'emploi du fentanyl n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, il ne doit pas être administré au cours de la grossesse.


===Fentanyl et mélanges de drogues ou de médicaments===
==Fentanyl et mélanges de drogues ou de médicaments==


====Fentanly + alcool====
====Fentanly + alcool====
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