GHB et sevrage : Ce que les soignants et les usagers doivent savoir

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Syndrome de sevrage au GHB : description et évolution chronologique

Symptômes principaux

Le sevrage au gamma-hydroxybutyrate (GHB) et à ses dérivés (1,4-butanediol [1,4-BD] et gamma-butyrolactone [GBL]) peut être sévère et potentiellement mortel. Dans le cas de la personne décédée, voici une traduction en français de l'article de Dyer et al., 2001

«	Un homme de 24 ans, employé comme expert en assurances, s'est présenté dans un centre de crise en se plaignant d'hallucinations auditives et visuelles. Il a admis une consommation massive de GHB sur une période de 10 mois, augmentant progressivement les doses afin de prévenir l'apparition des hallucinations liées au sevrage. Sa dernière prise avait eu lieu juste avant son évaluation. À ce moment-là, aucun signe clinique d’hallucinations n’a été observé et il a été renvoyé avec des instructions pour un suivi en centre de désintoxication. Deux mois plus tard, il s’est présenté dans un centre de désintoxication en se plaignant de nausées, vomissements et diarrhées persistants depuis 2 mois. Il décrivait également une grande faiblesse musculaire, un gonflement du corps, une diplopie (vision double), une vision floue, un essoufflement, une fréquence urinaire accrue, une soif intense, des évanouissements et une perte d'appétit. Il consommait du GHB toutes les 30 minutes, sa dernière dose remontant à seulement 20 minutes avant son arrivée. Il niait toute autre consommation de drogue. À l'examen, il présentait des pupilles dilatées, un tremblement important et une anxiété marquée. Son électrocardiogramme (ECG) montrait un rythme sinusal normal, mais avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une ischémie possible de la paroi inférieure. Il a été hospitalisé et traité au lorazépam pour gérer son agitation. Au cours des 24 heures suivantes, son état s'est aggravé : il a développé une tachycardie, une agressivité, des hallucinations visuelles persistantes et des tremblements incontrôlables. Son hospitalisation a été compliquée par une pneumonie lobaire inférieure droite, nécessitant une intubation et une ventilation mécanique pendant 6 jours sous sédation au propofol. Après son extubation, il restait confus et délirant malgré l'administration continue de benzodiazépines et d'antipsychotiques. Son agitation persistante nécessitait l'utilisation de contentions en cuir. Le 12ᵉ jour d’hospitalisation, son état semblait s’améliorer, et le lorazépam était progressivement réduit. Le 13ᵉ jour, il était toujours délirant mais restait réveillable. Cependant, dans la soirée, il a présenté un épisode soudain de contractions musculaires généralisées avec un regard figé vers le haut. Il a ensuite subi un arrêt cardiaque, précédé d’une bradycardie sévère. Malgré des tentatives agressives de réanimation incluant atropine, épinéphrine et défibrillation, le patient est décédé.	»
	-(Source, Dyer et al., 2001 , Psychoactif)

Plus généralement, une revue de 27 études comportant en tout 57 cas de syndrômes de sevrage a rapporté les statistiques suivantes :

Répartition des substances impliquées dans les cas de sevrage :

• GHB : 36 cas (63 %)
• GBL : 18 cas (32 %)
• 1,4-BD : 3 cas (5 %)

Statistiques des complications du syndrome de sevrage au GHB

Complication	Fréquence parmi les patients (%)
Tremblements	67 %
Delirium tremens	63 %
Tachycardie	63 %
Insomnie	58 %
Convulsions	7 %
Rhabdomyolyse	7 %
Décès	1.75 % (1 seul cas )

Le syndrome de sevrage présente de nombreuses similitudes avec le syndrome de sevrage alcoolique (tremblements, tachycardie, delirium). Cependant, à la différence avec le syndrome de sevrage alcoolique, il se caractérise par la rapidité et la brutalité des symptômes, en particulier dans les cas graves. Les symptômes apparaissent généralement 1 à 6 heures après la dernière prise de GHB, mais peuvent apparaître dès 30 minutes dans les cas graves. Ils atteignent leur intensité maximale au bout de 24 à 72 heures. Les principaux symptômes incluent :

• Agitation et anxiété
• Insomnie sévère
• Tremblements
• Tachycardie et hypertension
• Delirium tremens
• Convulsions

• Rhabdomyolyse

Évolution temporelle du sevrage

Le syndrome de sevrage évolue en plusieurs phases :

• Phase précoce (6-12h après la dernière prise) :
  • Anxiété, agitation, tremblements, insomnie.
  • Augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle.
  • Nausées et vomissements possibles.

• Phase aiguë (24-72h après la dernière prise) :
  • Apparition des symptômes les plus sévères.
  • Risque de delirium avec hallucinations visuelles et auditives
  • Possibles crises convulsives et complications métaboliques (rhabdomyolyse, troubles électrolytiques).

• Phase de résorption (3-7 jours après la dernière prise) :
  • Réduction progressive des symptômes psychotiques.
  • Fatigue intense, épisodes résiduels d’anxiété et troubles du sommeil persistants.

• Phase tardive (>7 jours après la dernière prise) :
  • Récupération progressive des fonctions cognitives.
  • Anxiété et troubles du sommeil pouvant persister plusieurs semaines.

Facteurs influençant la sévérité du sevrage

La gravité du syndrome de sevrage dépend de plusieurs facteurs :

• Durée et quantité de consommation : Plus l'usage est prolongé et à forte dose, plus le sevrage est sévère.
• Fréquence des prises : Un usage régulier avec des prises toutes les 2 à 4 heures augmente le risque de dépendance sévère
• Co-intoxication : L'association avec d'autres dépresseurs du SNC (alcool, benzodiazépines) peut aggraver le sevrage et compliquer sa gestion

Benzodiazépine et barbituriques

L'utilisation du diazépam dans le cadre du sevrage au GHB repose sur son action sur les récepteurs GABA-A. Il permet d'atténuer l'hyperexcitabilité du système nerveux central induite par l'arrêt brutal du GHB et de ses analogues (GBL, 1,4-BD).

Données cliniques sur l'efficacité du diazépam

Plusieurs études rapportent l'administration de benzodiazépines, dont le diazépam, à des doses élevées chez des patients en sevrage sévère.

• Une revue de cas indique que, sur 57 épisodes de sevrage recensés, la majorité des patients ont reçu des benzodiazépines comme traitement principal. Cependant, des doses très élevées ont été nécessaires pour contrôler l'agitation et les hallucinations. Dans certains cas, le diazépam seul n’a pas suffi, nécessitant l'ajout de barbituriques.

• Une autre étude décrit des échecs partiels du diazépam dans les formes sévères du sevrage. Un protocole couramment utilisé consiste à administrer des benzodiazépines à haute dose dès l'apparition des premiers symptômes, avec un ajustement en fonction de l'évolution du patient.

Résistance au diazépam

L'efficacité du diazépam n'est pas systématique. Plusieurs études signalent des cas où de fortes doses n'ont pas permis de contrôler les symptômes de sevrage.

• Dans 4 cas recensés, des doses de diazépam supérieures à 100 mg/jour n’ont pas suffi à contrôler le syndrome de sevrage, nécessitant l'utilisation de pentobarbital.

• Il est suggéré que cette résistance pourrait être liée à l'action dominante du GHB sur les récepteurs GABA-B, alors que le diazépam cible principalement les récepteurs GABA-A. Ainsi, l'utilisation du baclofène, un agoniste GABA-B, est proposée comme alternative dans les cas réfractaires.

Protocoles cliniques documentés

Les études recensées ne proposent pas de consensus unique, mais plusieurs approches ont été décrites :

• **Protocole symptomatique** : administration de diazépam en fonction de l’intensité des symptômes, avec un ajustement progressif selon l’évolution du patient.
• **Protocole de réduction progressive** : introduction du diazépam à haute dose suivie d’une décroissance sur plusieurs jours, similaire aux protocoles de sevrage alcoolique.

Sevrage progressif avec du GHB pharmaceutique

Le protocole DeTiTap (Detoxification with Titration and Tapering) est une méthode de sevrage médicalisé du GHB mise en place aux Pays-Bas. Il repose sur une substitution du GHB de rue ou de ses analogues (GBL, 1,4-BDO, etc) par du GHB pharmaceutique, suivie d’une réduction progressive des doses afin d’éviter un sevrage brutal et potentiellement dangereux. Ce protocole a été testé sur 229 patients et a montré un taux de réussite de 85 %, bien qu’un suivi post-sevrage soit indispensable pour éviter les rechutes .

Objectifs du protocole

• Assurer un sevrage sécurisé en évitant les complications graves (délirium, convulsions, agitation sévère).
• Réduire progressivement la dose pour minimiser les symptômes de sevrage.
• Accompagner le patient avec un suivi médical et psychologique adapté.

Déroulement du protocole

Le protocole se déroule en trois étapes :

1. Phase de titration (stabilisation)

• Objectif : Remplacer le GHB de rue par une dose équivalente de GHB pharmaceutique.
• Administration de la première dose dans les 2,5 heures après la dernière prise de GHB de rue.
• Dosage initial : environ 70 % de la dose habituelle de l'usager.
• Ajustements toutes les 2 à 3 heures pour stabiliser le patient et éviter les symptômes de sevrage graves.
• Surveillance des signes vitaux (pression artérielle, rythme cardiaque, état psychologique).

2. Phase de réduction progressive des doses (tapering)

• Objectif : Diminuer progressivement la dose de GHB pharmaceutique.
• Schéma de réduction : diminution de 0,3 g par prise par jour.
• Espacement des prises : toutes les 2 à 3 heures, y compris la nuit.
• Traitements complémentaires possibles en cas de symptômes sévères :
  • Hypertension → métoprolol (50-100 mg).
  • Anxiété et agitation → diazépam (5-30 mg).
  • Insomnie → temazepam 10 mg
  • Délirium ou psychose → antipsychotiques (halopéridol, olanzapine).

Exemple de programme de réduction progressive du GHB pharmaceutique (en grammes) avec un intervalle de 3 heures

Heure	Jour 1	Jour 2	Jour 3	Jour 4	Jour 5	Jour 6	Jour 7	Jour 8	Jour 9	Jour 10	Jour 11	Jour 12	Jour 13	Jour 14	Jour 15
08:00	4.5	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
11:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
14:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
17:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
20:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
23:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
02:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
05:00	4.8	4.5	4.2	3.9	3.6	3.3	3.0	2.7	2.4	2.1	1.8	1.5	1.2	0.9	0.6
Total (g de GHB)	38.1	36	33.6	31.2	29	26.4	24	21.6	19.2	16.8	14.4	12	9.6	7.2	4.8

Note : Cet exemple est basé sur un patient masculin de 23 ans, avec des antécédents de trouble anxieux social, utilisant du GHB fait maison depuis 4 ans, à raison de 12 ml toutes les 60 à 90 minutes et 2 prises nocturnes.

3. Phase de récupération (post-sevrage)

• Objectif : Stabiliser le patient après l’arrêt du GHB.
• Surveillance des symptômes résiduels (troubles du sommeil, anxiété).
• Suivi psychologique indispensable pour prévenir les rechutes.
• Accompagnement vers une prise en charge à long terme (thérapie, groupes de soutien, réduction des risques).

Résultats et limites

• Taux de réussite : 85 % des patients ont réussi à arrêter le GHB à l’issue du protocole.
• Durée moyenne : 12,5 jours de traitement.
• Complications possibles : hypertension, anxiété, délirium dans certains cas.
• Taux de rechute élevé (69 % à 3 mois) → nécessité d’un suivi post-sevrage renforcé.

Conclusion

Le protocole DeTiTap représente une alternative efficace et plus sûre que l'arrêt brutal du GHB ou que l'utilisation de benzodiazépines seules. Cependant, en raison du taux élevé de rechute à 3 mois, il est essentiel d'assurer un accompagnement médical et psychologique à long terme.

NB = Le GHB pharmaceutique n'est disponible en France que de façon tres encadree (Xyrem) et n'a pas d'AMM pour le sevrage du GHB. La faisabilite de ce protocole n'est donc, malheureusement, pas tres probable en France.

Baclofène

Articles à citer : McDonough et al