usage des opiacés contre la douleur et alternatives (article « Le Monde ») / PsychoACTIF

usage des opiacés contre la douleur et alternatives (article « Le Monde »)

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HouseMD 
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Salut tout le monde,

Est paru un article sur l’utilisation des médicaments contre la douleur (et en particulier les opiacés), dans la veine des cinq dernières années : les morphiniques (et autres médicaments antalgiques), c’est mal, et il y a plein d’alternatives pour lutter contre.

https://www.lemonde.fr/sciences/article … 50684.html

L’article est intéressant mais le truc c’est que j’ai vu ce fameux neurochir à plusieurs reprises, 2 fois au cabinet (je connaissais en fait le neuro qui partage son cabinet à Aix), 2 fois au centre antidouleur du CH d’Aix. Tout d’abord, M. Larchevêque est très compétent. Certes, il dit beaucoup de choses intéressantes (les alternatives aux médicaments, les moyens pitoyables mis à disposition des unités douleurs…) mais que ce monsieur n’a pas tout à fait le même discours dans Le Monde que dans son bureau.
Je cherchais avec lui et un ami algologue une solution chir à mes douleurs, et il en a trouvé deux potentielles. Mais finalement, il n’a juste pas voulu m’opérer et à préconiser au final… l’utilisation de méthadone au lieu de l’oxycodone (juste pour avoir moins recours à la kétamine). Alors que nous étions bien partis il me semblait pour que je passe sur le billard, il a brutalement changé de discours. « La chirurgie de la douleur est réservée à de très rares cas, très particuliers » pour le fonds de son discours. Quelques temps avant j’entrais dans ces cas particuliers, et soudain préconisation d’un traitement par méthadone. J’ai cherché à savoir mais je n’ai pas pu le revoir, seulement le rappeler et il m’a donné le numéro d’un autre neurochir… (que je connaissais déjà, il m’a aidé de ouf quoi ! qui lui ne voulait pas m’opérer par rapport à son rapport avec moi et mon jeune âge).
Il ne s’agit pas ici de dire qu’il a tort, mais seulement de témoigner sur comment ça se passe réellement, la pratique étant (toujours bien sûr) en décalage de l’écriture scientifique. Oui il y a des solutions neurochirurgicales à certains types de douleurs, et j’espère qu’elles vont se développer, mais il me semble bien que :
1) elles sont très difficiles d’accès ;
2) constamment frapper sur le faible arsenal thérapeutique contre la douleur en comparant constamment la situation française à la situation américaine… ça ne fait que freiner l’accès aux traitements antidouleurs pour ceux qui en ont besoin. Je trouve le discours sur les opiacés dangereux depuis quelques années en France, les jeunes médecins et internes, pourtant formés seulement une vingtaine d’heures sur la prise de en charge médicale de la douleur, devenant toujours plus réticents à la prescription des morphiniques.

Les morphiniques sont dangereux et doivent être utilisés avec une intelligente parcimonie, mais la brutalité du changement du consensus médical à propos de leur utilisation (quand la crise des opioides aux USA a été révélée plus largement ~2015), dénote d’un manque de recul complet sur la situation française. Quand un consensus se retourne de manière aussi brusque, il faut toujours faire attention de toute façon. On est passé d’un discours qui allait vers « il vaut mieux prescrire une faible dose de morphine plutôt qu’une grosse dose d’opioide faible », à un retour en arrière sur le regard sur les morphiniques.
Les médecins surprescrivent donc le tramadol, puis alertent sur le tramadol (4 opiacés faibles dans la pharmacopée française pour traiter le motif de consultation le plus régulier…)… et dans le même temps les recherches vont à une lenteur effroyable pour les gens qui souffrent.

On sait que l’utilisation des morphiniques a beaucoup augmenté cette dernière décennie, mais c’est dans le cadre du plan de lutte contre la douleur. Et surtout la situation en France n’a rien de comparable avec celle aux USA.

L’article est intéressant, les interventions neurochirurgicales antidouleurs sont encore à développer, les morphiniques doivent être mieux connus des médecins et donc mieux prescrits, mais je voulais spécifier pour être en grande partie d’accord avec M. Larchevêque, que même une fois l’unité douleur atteinte (3-9 mois), il faut compter également le temps de voir le neurochir (min. 1 mois par exemple à Aix en 2019), et le fait que même si une opération est possible, elle ne se fera pas forcément… donc c’est bien beau d’écrire cet article dans le monde, mais il serait bon de préciser que s’il faut compter un temps d’attente pour une chir antalgique de 10 à 12 mois MINIMUM, la douleur, elle, doit être soulagée au plus vite, avant qu’elle ne se chronicise, ou que le patient ne voit sa situation socio-psychologique devenir catastrophique.

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House

Dernière modification par HouseMD (19 octobre 2021 à  11:16)

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On est passé d’un discours qui allait vers « il vaut mieux prescrire une faible dose de morphine plutôt qu’une grosse dose d’opioide faible », à un retour en arrière sur le regard sur les morphiniques.

C est encore a ma connaissance la position de la revue Prescrire.  D ailleurs je crois qu elle va sortir une revue sur le Tramadol.
Amicalement


S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)

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HouseMD 
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prescripteur a écrit

On est passé d’un discours qui allait vers « il vaut mieux prescrire une faible dose de morphine plutôt qu’une grosse dose d’opioide faible », à un retour en arrière sur le regard sur les morphiniques.

C est encore a ma connaissance la position de la revue Prescrire.  D ailleurs je crois qu elle va sortir une revue sur le Tramadol.
Amicalement

Bonjour,

J’avoue être également un peu fâché avec Prescrire, mais je lirai cet article, merci. Pour moi le tramadol est un mystère. Autant le desmetramadol a un intérêt (tout autre), autant le tramadol dans sa forme actuelle est pour moi a réserver à des douleurs brèves/neuropathiques/mixtes, et point barre vu les ennuis qu’il induit en sevrage.
Ces effets secondaires lui donnent un caractère dangereux également, pas seulement pour les épileptiques, mais aussi pour les tonnes de patients sous antidépresseur auxquels les toubibs en prescrivent sans calculer l’incompatibilité.

Enrichir la pharmacopée (que ce soit pour la douleur ou la TSO) est important. L’hydrocodone (IIb) ou la nicomorphine (III), ou encore l’héroïne médicale pour les TSO, au hasard, ne seraient pas en trop quand plusieurs autres opiacés ont été utilisés et mal tolérés et/ou pas assez efficaces. Beaucoup de produits que nous connaissons depuis longtemps, dont nous connaissons la pharmacologie etc. Bref peu de choix au moment de choisir l’antidouleur à prescrire, et une possibilité de rotation très réduite.

Beaucoup d’espoir en l’opiorphine…

Amicalement,
House


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Je ne vais pas donner mon avis sur tout les points que tu abordes mais justes sur certains. L'accès à la chirurgie antalgique avec la pose de stimulateur surtout, je pense que c'est aussi dépendant su médecin qu'on a face à nous, et de l'équipe aussi en général. Parce que pour ma part, en région parisienne on m'avait proposé cette situation alors que j'étais là avec un traitement morphinique énorme, et mon bien jeune âge, moins de 25 ans a ce moment. C'est juste moi qui ai arrêté le suivi dans cet hôpital parce que ça se passait pas de mon point de vue le traitement que j'avais était très mal perçu. Mais je n'ai pas rencontré de réticence des médecins pour me proposer cette méthode. D'ailleurs jai pu voir que c'est quelque chose qui se pratique pas mal dans la région.

Le problème des opiacés c'est qu'ils doivent être prescrit que quand c'est nécessaire et quand on sait qu'ils seront efficaces surtout, c'est ça qui soit primer, est ce que ce medicament sera efficace sur ce type de douleur et où se situe le rapport bénéfice risque pour ce patient avec ce type de douleur.

C'est évident qu'il faut faire tout ce qui est possible pour soulager les douleurs, c'est un devoir des soignants que de soulager la douleur. Mais ça soit être fait de façon intelligente à savoir donner le type de médicament efficace sur le type de douleur rencontrée, on sait que donner des opiacés sur des douleurs neuropathiques c'est pas efficace en général, donc ça n'a pas de sens d'en prescrire dans cette situation quand on connait les conséquences de ces médicaments...

Il y a eu une période où les opiacés étaient prescrit pour tout type de douleur, ce qui a conduit à des catastrophes pour certaines personnes qui a la base n'avaient pas besoin en fait de ce médicament...

Le changement de dogme à été un peu soudain sur une période brève c'est vrai où on peut voir que maintenant les médecins sont bien plus restrictifs sur les prescriptions d'opiacés. Mais c'est pas pour laisser les patients dans la marde, c'est pour éviter des les exposer à un type de molécule qui sera pas forcément efficace sur la douleur qu'ils ont, et qui risque de provoquer des effets 2ndaire grave voir d'entrer dans la dépendance et conduire à la catastrophe.

L'idée que pour une douleur aiguë prescrire une petite dose de morphine plutot que des caisses de tramadol me semble à moi aussi une bien meilleure chose. Aujourd'hui il y a beaucoup beaucoup de patient +/- âgés qui se retrouvent totalement dépendant au tramadol souvent parce que prescrit légèrement par les médecins. Et ces personnes ne savent pas qu'ils sont dépendant à un opiacé, ils veulent arrêter mais c'est pas possible, forcément.

Enfin voilà, j'ai surement un peu débordé du sujet principal, mais quand je vois que maintenant les labo sortent des pastilles sublingual de sufentanil, pour le moment à l'hôpital heureusement mais pour combien de temps ? Ben j'ai un peu peur, en ayant vécu les abus que le fentanyl provoque, je me dis que la pente est un peu glissante.

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Bonjour, les formes sub linguales du fentanyl sont reservees aux pics douloureux en assoc avec les patchs. S ils sont prescrits en dehors de cette situation c est clairement un detournement.
Prescire ne va pas sortir un article sur le tramadol pour le conseiller mais plutot pour en exposer les dangers et comment s en sortir ( d ailleurs ils citent le psychowiki)
Amicalement

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