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Un communiqué de l'AFSSAPS
Retrait de l´AMM de Noctran® et de Mépronizine® : l´Afssaps émet des recommandations sur la conduite à tenir pour arrêter un traitement par hypnotique - Communiqué
25/07/2011
Lire aussi
* Surveillance des médicaments : Noctran ®
L´Afssaps a décidé de retirer l´autorisation de mise sur le marché (AMM) de Noctran® et Mépronizine®, deux médicaments indiqués dans le traitement des insomnies occasionnelles ou transitoires. Ces décisions de retrait d´AMM seront effectives à compter respectivement du 27 octobre 2011 et du 10 janvier 2012, mais supposent d´ores et déjà une prise en charge des patients afin de prévenir ou limiter, à l´arrêt du traitement, un effet rebond ou un syndrome de sevrage. L´Afssaps recommande aux médecins de ne plus instaurer de traitement par Noctran® ou Mépronizine® et d´informer les patients concernés de ces retraits à venir. Des recommandations ont également été adressées aux professionnels de santé afin de leur proposer une conduite à tenir dans cette situation. L´Afssaps invite vivement les patients sous Noctran® ou Mépronizine® à consulter leur médecin traitant afin d´organiser au mieux l´arrêt progressif de leur traitement.
Noctran® et Mépronizine® sont des somnifères indiqués dans l'insomnie chez l'adulte. Ces médicaments associent respectivement les substances actives suivantes : clorazépate dipotassique (benzodiazépine) + acépromazine (neuroleptique phénothiazinique) + acéprométazine (antihistaminique phénothiazinique) et méprobamate (anxiolytique) + acéprométazine (antihistaminique phénothiazinique). L´Afssaps a décidé de retirer les AMM de ces spécialités en raison des risques de cumul d´effets indésirables graves ou de mésusage auxquels exposent ces associations de substances actives. Ces décisions prendront effet respectivement à compter du 27 octobre 2011 et du 10 janvier 2012 et s´accompagneront, alors, d´un rappel des lots de Noctran® et de Mépronizine® disponibles sur le marché.
Dans la perspective du retrait du marché de ces spécialités l´Afssaps a élaboré, avec un groupe d´experts, des recommandations précisant la conduite à tenir pour arrêter un traitement par hypnotique . Elles ont déjà été adressées aux professionnels de santé concernés afin de faciliter l´accompagnement des patients traités, dans le cadre de ces retraits à venir et de rappeler quelques messages importants concernant la prise en charge de l'insomnie chez l´adulte.
Afin de prévenir ou limiter un effet rebond ou les effets d´un syndrome de sevrage, l´Afssaps rappelle que l´arrêt du traitement doit toujours être progressif, quelle que soit son ancienneté, et ce plus particulièrement chez les utilisateurs au long cours. Le sevrage peut s´étendre de quelques semaines à plusieurs mois.
L´Afssaps rappelle que la prise d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
Motifs justifiant ces retraits d´AMM :
Noctran® :
Le réexamen des données d´efficacité et de sécurité a conduit l´Afssaps à considérer que le rapport bénéfice/risque de cette spécialité est désormais défavorable, notamment parce que l´association des 3 substances actives qui la composent expose les patients à un cumul des risques d´effets indésirables (cf. communiqué de presse et lettre aux professionnels de santé de juin 2011 ).
Mépronizine® :
En dépit des mesures de minimisation du risque mises en place à l´issue de la réévaluation du rapport bénéfice/risque (cf. communiqué de presse et lettres aux professionnels de santé d´octobre 2010 et Point d´information sur les dossiers discutés en commission d´AMM du 26 mai 2011 ), l´analyse des dernières données de pharmacovigilance disponibles a démontré une persistance des risques d´intoxication volontaire et de mésusage observés avec ce médicament, en particulier dans la population âgée.
Retrait de l´AMM de Noctran® et de Mépronizine® : l´Afssaps émet des recommandations sur la conduite à tenir pour arrêter un traitement par hypnotique - Communiqué
25/07/2011
Lire aussi
* Surveillance des médicaments : Noctran ®
L´Afssaps a décidé de retirer l´autorisation de mise sur le marché (AMM) de Noctran® et Mépronizine®, deux médicaments indiqués dans le traitement des insomnies occasionnelles ou transitoires. Ces décisions de retrait d´AMM seront effectives à compter respectivement du 27 octobre 2011 et du 10 janvier 2012, mais supposent d´ores et déjà une prise en charge des patients afin de prévenir ou limiter, à l´arrêt du traitement, un effet rebond ou un syndrome de sevrage. L´Afssaps recommande aux médecins de ne plus instaurer de traitement par Noctran® ou Mépronizine® et d´informer les patients concernés de ces retraits à venir. Des recommandations ont également été adressées aux professionnels de santé afin de leur proposer une conduite à tenir dans cette situation. L´Afssaps invite vivement les patients sous Noctran® ou Mépronizine® à consulter leur médecin traitant afin d´organiser au mieux l´arrêt progressif de leur traitement.
Noctran® et Mépronizine® sont des somnifères indiqués dans l'insomnie chez l'adulte. Ces médicaments associent respectivement les substances actives suivantes : clorazépate dipotassique (benzodiazépine) + acépromazine (neuroleptique phénothiazinique) + acéprométazine (antihistaminique phénothiazinique) et méprobamate (anxiolytique) + acéprométazine (antihistaminique phénothiazinique). L´Afssaps a décidé de retirer les AMM de ces spécialités en raison des risques de cumul d´effets indésirables graves ou de mésusage auxquels exposent ces associations de substances actives. Ces décisions prendront effet respectivement à compter du 27 octobre 2011 et du 10 janvier 2012 et s´accompagneront, alors, d´un rappel des lots de Noctran® et de Mépronizine® disponibles sur le marché.
Dans la perspective du retrait du marché de ces spécialités l´Afssaps a élaboré, avec un groupe d´experts, des recommandations précisant la conduite à tenir pour arrêter un traitement par hypnotique . Elles ont déjà été adressées aux professionnels de santé concernés afin de faciliter l´accompagnement des patients traités, dans le cadre de ces retraits à venir et de rappeler quelques messages importants concernant la prise en charge de l'insomnie chez l´adulte.
Afin de prévenir ou limiter un effet rebond ou les effets d´un syndrome de sevrage, l´Afssaps rappelle que l´arrêt du traitement doit toujours être progressif, quelle que soit son ancienneté, et ce plus particulièrement chez les utilisateurs au long cours. Le sevrage peut s´étendre de quelques semaines à plusieurs mois.
L´Afssaps rappelle que la prise d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
Motifs justifiant ces retraits d´AMM :
Noctran® :
Le réexamen des données d´efficacité et de sécurité a conduit l´Afssaps à considérer que le rapport bénéfice/risque de cette spécialité est désormais défavorable, notamment parce que l´association des 3 substances actives qui la composent expose les patients à un cumul des risques d´effets indésirables (cf. communiqué de presse et lettre aux professionnels de santé de juin 2011 ).
Mépronizine® :
En dépit des mesures de minimisation du risque mises en place à l´issue de la réévaluation du rapport bénéfice/risque (cf. communiqué de presse et lettres aux professionnels de santé d´octobre 2010 et Point d´information sur les dossiers discutés en commission d´AMM du 26 mai 2011 ), l´analyse des dernières données de pharmacovigilance disponibles a démontré une persistance des risques d´intoxication volontaire et de mésusage observés avec ce médicament, en particulier dans la population âgée.
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
Hors ligne
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Je complete avec les recommandations pour l'arret Amicalement
(en principe pour les professionnels de santé mais d'accès public)
Mise au point
Arrêt des hypnotiques
Conduite à tenir dans le contexte du retrait
du Noctran® et de la Mépronizine®
M E S S A G E S - C L E S
ï‚·
Les spécialités Noctran® et Mépronizine® seront retirées du marché respectivement le 27 octobre 2011 et
le 10 janvier 2012
Dès à présent, il ne faut plus instaurer de nouveau traitement avec ces spécialités et organiser
l´arrêt du traitement des patients actuellement traités.
ï‚· Les motivations du retrait
L´association des substances actives de Noctran® (clorazépate dipotassique, acépromazine,
acéprométazine) et Mépronizine® (méprobamate, acéprométazine) expose à un cumul des risques
d´effets indésirables graves tels que coma, chute, état confusionnel et dyskinésies, et à un risque de décès
en cas de surdosage.
ï‚· Les bénéfices escomptés de l´arrêt du traitement
Arrêter ces médicaments, notamment lorsqu´ils sont pris depuis longtemps, permet de prévenir les risques
de chute et de troubles de la mémoire, en particulier chez les personnes âgées. Il est rappelé que la prise
d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
ï‚· La réévaluation de l´insomnie
Au moment d´entreprendre l'arrêt du traitement il est nécessaire de prévoir une consultation dédiée au
sommeil auprès du médecin traitant. Cette consultation doit comprendre la réévaluation du diagnostic
d´insomnie (à l´aide d´outils tel qu´un agenda) et de son retentissement sur l´état de veille, ainsi que la
recherche d´une comorbidité sous-jacente somatique ou psychiatrique qui pourrait expliquer les troubles
du sommeil.
Il est recommandé de rappeler en premier lieu au patient les règles d´hygiène du sommeil.
ï‚· L´évaluation de la difficulté à arrêter le traitement
La recherche des facteurs pronostiques (autres addictions, insomnie chronique sévère, posologie élevée
et traitement au long cours, etc.) permet d´anticiper les difficultés et d´optimiser les modalités d´arrêt.
ï‚·
Les modalités d´arrêt du traitement
L´arrêt doit toujours être progressif, particulièrement chez les utilisateurs au long cours.
-
Le rythme de réduction de la posologie doit être adapté à la situation de chaque patient. La dose est
diminuée par demi-comprimé en respectant des paliers de 2 à 4 semaines.
-
Sauf cas particulier, il n´y a pas d´argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors
de l´arrêt du Noctran® ou de la Mépronizine®.
-
ï‚·
Les cas particuliers
En cas d´insomnie chronique sévère, d´antécédents de syndrome de sevrage, de dépendances associées
ou de troubles psychiatriques, une prise en charge prolongée, voire un avis spécialisé ou une
hospitalisation peuvent être nécessaires, en évitant de remplacer systématiquement le traitement arrêté
par un autre traitement médicamenteux hypnotique.
Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Motivations du retrait des spécialités Noctran® et Mépronizine®
Le retrait du marché des spécialités Noctran® et Mépronizine® prévu respectivement le 27 octobre 2011 et le
10 janvier 2012 conduit à préciser les modalités d´arrêt du traitement et de prise en charge de l´insomnie. En
effet cet arrêt doit être anticipé et programmé sur une période prolongée en prenant en compte l´ancienneté du
traitement.
Le Noctran® associe une benzodiazépine (clorazépate dipotassique), un neuroleptique phénothiazinique
(acépromazine) et un antihistaminique phénothiazinique (acéprométazine). Ses indications sont limitées aux
troubles sévères du sommeil liés à une insomnie occasionnelle ou transitoire. La durée de traitement ne doit
pas dépasser 5 jours ou 3 semaines selon le type d´insomnie. La Commission d´AMM a donné un avis
défavorable au maintien de l´AMM pour les raisons suivantes : l´association de trois substances actives n´a pas
démontré son intérêt en termes de bénéfice par rapport à une seule substance active à dose adaptée, elle
expose à un cumul des risques d´effets indésirables et à un risque de décès en cas de surdosage ; de plus le
mésusage (non-respect de la durée de traitement et de la posologie recommandées) persiste, notamment au
sein de la population âgée, malgré les mesures de minimisation des risques mises en place.
La Mépronizine® associe un anxiolytique (méprobamate) et un antihistaminique phénothiazinique
(acéprométazine). Elle est indiquée dans l'insomnie occasionnelle chez l'adulte lorsque le rapport
bénéfice/risque des benzodiazépines ne parait pas favorable. Son utilisation est déconseillée chez le sujet âgé
et la durée de traitement ne doit pas dépasser 5 jours. La Commission d´AMM a donné un avis défavorable au
maintien de l´AMM en raison de la persistance des risques d´intoxications volontaires graves conduisant à un
coma d´issue parfois fatale, d´effets indésirables graves (chutes et états confusionnels notamment) et de
mésusage (non-respect de la durée de traitement recommandée) chez des patients le plus souvent
polymédiqués, en particulier dans la population âgée, malgré la mise en place de mesures de minimisation de
ces risques.
Dans ce contexte, il est indispensable :
-
de ne pas instaurer de nouveau traitement avec Noctran® ou Mépronizine® ;
-
d´organiser l´arrêt progressif du traitement des patients actuellement traités par ces médicaments et de
procéder à la réévaluation de l´insomnie. Le retrait du marché ne sera effectif que fin octobre 2011 pour
Noctran® et début janvier 2012 pour Mépronizine® afin de permettre aux professionnels de santé
d´organiser l´arrêt du médicament chez les patients actuellement traités et revoir la prise en charge de
l´insomnie.
Cette mise au point a pour objectif d´aider le prescripteur à organiser l'arrêt du traitement, la prise en charge et
le suivi des patients qui avaient l´habitude de prendre du Noctran® ou de la Mépronizine®. Elle est également
l´opportunité de rappeler les messages importants ayant trait à la prise en charge de l'insomnie chez l´adulte.
Bénéfices escomptés de l´arrêt du traitement
L´arrêt progressif et encadré de ces traitements peut améliorer certaines fonctions cognitives.
La prise d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
Elle peut entraîner un état de dépendance psychique et physique, un risque de chute plus particulièrement
chez les personnes âgées, des troubles de la mémoire.
Afssaps – Juillet 2011
2/6
Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Réévaluation de l'insomnie
L´arrêt du traitement et la réévaluation de l´insomnie justifient une consultation dédiée au sommeil auprès du
médecin traitant.
L´évaluation globale du diagnostic et de la sévérité de l'insomnie est le pré-requis indispensable à sa prise en
charge. L´insomnie se définit par la présence de difficultés d´endormissement et/ou d´éveils nocturnes et/ou
d´un sommeil non récupérateur survenant au moins trois fois par semaine depuis au moins un mois et étant
associée à des retentissements sur le fonctionnement diurne : fatigue, trouble de la concentration, de la
mémoire, altération de l'humeur, morosité, irritabilité, ou erreurs dans la réalisation de tâches.
L´évaluation clinique doit porter sur l´ensemble du cycle sommeil-éveil, elle comporte un entretien approfondi,
au moyen d´une approche somatique, psychologique et environnementale, soigneuse et détaillée, et d´une
étude méticuleuse de l´historique du sommeil. Les horaires de coucher/extinction de la lumière,
d´endormissement, d´éveil et de lever, la qualité de la veille et du sommeil peuvent être relevés en s´appuyant
sur l´Agenda sommeil-éveil réalisé sur une période d´au moins 10 jours (lien vers l´Agenda sommeil-éveil)
(SFTG - HAS : Recommandations pour la pratique clinique « Prise en charge du patient adulte se plaignant
d´insomnie en médecine générale ». Décembre 2006).
Afin d´adapter au mieux le traitement et pouvoir traiter les pathologies sous-jacentes ou éliminer les facteurs
environnementaux à l´origine des troubles du sommeil, il convient de procéder à un diagnostic différentiel en
évaluant :
ï€ le caractère aigu ou durable de l'insomnie, sa fréquence et sa sévérité ;
ï€ la présence ou non d´un événement déclenchant ;
ï€ la présence ou non de symptômes évocateurs de troubles organiques du sommeil associés dont apnées et
jambes sans repos ;
ï€ la présence ou non de comorbidités somatiques (état douloureux, cardiopathies, troubles respiratoires ou
thyroïdiens, reflux gastro-oesophagien, neuropathies dégénératives, troubles prostatiques etc.) ou
psychiatriques (troubles psychiques anxieux et/ou dépressifs) ;
ï€ la consommation ou non de produits perturbant le sommeil (médicaments, psychostimulants, alcool,
substances illicites) ;
ï€ les traitements déjà utilisés y compris ceux pris en automédication ;
ï€ les facteurs physiques d´environnement, les rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil
(activités vespérales, rituels, siestes, etc.), les facteurs d´hyperstimulation (activités excitantes en fin de
journée, substances entretenant l´éveil, etc.) ;
ï€ la présence de croyances, représentations ou pensées parasites pouvant entraîner des conditionnements
mentaux défavorables au sommeil (par ex. : lien entre « se mettre au lit » et « certitude de ne pas pouvoir
s´endormir »).
L´insomnie est soit un symptôme associé à une autre pathologie dont elle peut constituer un signal d´alarme,
soit une pathologie à considérer en elle-même. Dans le premier cas, de loin le plus fréquent, le traitement doit
avant tout chercher à être étiologique. Cela n´exclut pas de traiter l´insomnie pour elle-même, selon sa
chronicité et/ou sa sévérité.
Évaluation de la difficulté à arrêter le traitement
La recherche des causes pouvant entraîner des difficultés à arrêter le traitement permet d´optimiser la
démarche et de l´adapter à chaque patient.
Il convient d´évaluer les attentes du patient et son degré « d´attachement » au traitement pour aboutir à une
décision partagée. Il est possible de s´appuyer sur l´échelle ECAB (Echelle Cognitive d´Attachement aux
Benzodiazépines ; Pelissolo 1996 – lien vers ECAB).
Les principales causes pouvant entraîner des difficultés à arrêter le traitement sont :
-
une posologie élevée et un traitement ancien, qui augmentent le risque de syndrome de sevrage,
-
la prise concomitante de plusieurs psychotropes,
Afssaps – Juillet 2011
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Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
-
-
-
-
une insomnie chronique sévère (plusieurs symptômes associés, ancienneté de la plainte, temps de
sommeil très court),
une détresse psychologique ou autre trouble psychiatrique,
un antécédent de syndrome de sevrage,
des dépendances associées, la consommation d´alcool.
Aussi, il est important de prendre en charge une anxiété ou une dépression sous-jacente pour permettre de
maintenir l´arrêt d´un traitement hypnotique médicamenteux.
Modalités d´arrêt du traitement
L´arrêt du traitement et la réévaluation de l´insomnie justifient une consultation dédiée avec le médecin traitant.
Cette période doit être programmée avec le patient. Le médecin et le patient conviennent ensemble d´un
calendrier.
L´arrêt du traitement doit toujours être progressif quelle que soit l´ancienneté de l´insomnie, plus
particulièrement chez les utilisateurs au long cours, afin de prévenir ou limiter les effets d´un syndrome de
sevrage ou un effet rebond.
La durée du sevrage peut s´étendre de quelques semaines à plusieurs mois chez les utilisateurs au long cours.
Le rythme de réduction de la posologie doit être adapté à la situation de chaque patient :
- la dose est diminuée d´1 demi-comprimé à la fois, en respectant des paliers de 2 à 4 semaines,
- sur 4 à 12 semaines selon les difficultés de sevrage rencontrées.
En cas d´appréhension à l´arrêt du dernier demi-comprimé, bien qu´il n´y ait pas d´étude démontrant l´efficacité
d´un tel protocole, une prise discontinue peut éventuellement être envisagée en ayant au préalable convenu
d´un contrat thérapeutique avec le patient ; un agenda répertoriant précisément les prises devra être rempli.
Il est recommandé de prévoir des consultations rapprochées pendant le sevrage, d´instaurer un soutien
psychologique, ainsi qu´un suivi attentif des effets potentiels liés au sevrage de chacun des composants. Il peut
être utile de mettre en place une prise en charge en thérapie comportementale.
L´accompagnement doit être poursuivi après l´arrêt total de l´hypnotique.
Cas particuliers
Présence de causes de difficultés d´arrêt du traitement
En cas d´insomnie chronique sévère, d´antécédents de syndrome de sevrage, de dépendances associées, ou
de troubles psychiatriques, une prise en charge prolongée peut être nécessaire, avec le cas échéant un
recours à un avis spécialisé ou à une hospitalisation.
L´objectif est d´éviter de remplacer systématiquement le traitement arrêté par un autre hypnotique ou un
anxiolytique à visée hypnotique. Cette prise en charge peut nécessiter des examens réguliers pour assurer une
efficacité à long terme, d´où l´importance du suivi programmé.
Si un autre médicament hypnotique est prescrit, il est important de savoir que :
aucun médicament n´a l´indication « insomnie chronique »,
-
une accoutumance est possible,
-
l´association de plusieurs médicaments à effet sédatif est à éviter,
Il est rappelé que certaines benzodiazépines et apparentés peuvent avoir un effet paradoxal à type d´euphorie
ou de désinhibition.
Il est recommandé d´informer les patients sur la durée du traitement, le nécessaire respect de la dose prescrite,
l´heure de la prise, le délai moyen d´action du produit prescrit, ses effets indésirables possibles notamment sur
la vigilance et la mémoire, et les modalités d´arrêt.
L´arrêt du traitement doit être prévu dès la prescription.
-
Afssaps – Juillet 2011
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Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Personnes âgées
Il existe des modifications physiologiques du sommeil avec l´âge. La personne âgée dort moins, son sommeil
est fractionné et se répartit différemment dans la journée.
Les plaintes relatives au sommeil sont fréquentes mais elles ne correspondent pas forcément à une insomnie.
Elles peuvent être liées à un temps passé au lit trop important, à une avance des rythmes de sommeil par
rapport aux rythmes habituels (envie de dormir et de se réveiller plus tôt) mais aussi aux causes somatiques ou
psychologiques préalablement évoquées. Une bonne perception de son état de santé facilite l´arrêt du
traitement et permet d´éviter la reprise d´un traitement médicamenteux hypnotique.
Il n´y a pas d´argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l´arrêt du Noctran® ou de
la Mépronizine® chez le patient âgé. En effet, l´efficacité des traitements hypnotiques n´a été démontrée que
sur une très courte durée et ces médicaments présentent des effets indésirables en particulier chez les
personnes âgées qui peuvent favoriser les chutes (par exemple en cas de lever nocturne) avec des
conséquences souvent graves dans cette population.
Les modalités d´arrêt sont celles recommandées dans le chapitre « Arrêt du traitement ».
En premier lieu, il est nécessaire de rappeler au patient les règles élémentaires d´hygiène du sommeil (cf
chapitre « Rappel des règles d´hygiène du sommeil »).
Rappel des règles d'hygiène du sommeil
Au moment d´entreprendre l'arrêt du traitement il est nécessaire de mettre en place des mesures non
médicamenteuses aussi longtemps que nécessaire :
ï€ règles d´hygiène de vie et de régulation du cycle éveil-sommeil ; les mesures de renforcement du
contraste veille-sommeil constituent un appoint utile ;
ï€ soutien psychologique ;
ï€ éventuellement accompagnement non médicamenteux tel que phytothérapie, thérapies cognitivo-
comportementales, particulièrement en cas d´anxiété concomitante.
En premier lieu, il est nécessaire de rappeler au patient les règles élémentaires d´hygiène du sommeil :
ï‚·
ï‚·
ï‚·
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ï‚·
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Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h) ;
Adopter un horaire régulier de lever et de coucher ;
Ne rester au lit que pour dormir ;
Limiter le bruit, la lumière, les animaux domestiques et une température excessive dans la chambre à
coucher ;
Éviter la caféine et les excitants en deuxième partie de journée ;
Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17 h ;
Éviter les repas trop copieux le soir ;
De façon générale, il convient de favoriser le contraste veille-sommeil, en particulier en s´exposant tôt le
matin à la lumière du jour.
Afssaps – Juillet 2011
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Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
B I B L I O G R A P H I E
ï‚· SFTG - HAS : Recommandations pour la pratique clinique « Prise en charge du patient adulte se plaignant
d´insomnie en médecine générale ». Décembre 2006
ï‚· HAS : Recommandations professionnelles « Modalités d´arrêt des benzodiazépines et médicaments
apparentés chez le patient âgé ». Octobre 2007
ï‚· HAS : Programme pilote « Psycho SA - Plaintes du sommeil-Insomnie ». Mise à jour mars 2010
ï‚· INPES : Bien dormir. Mieux vivre. Le sommeil c´est la santé. 2007
A D R E S S E S
U T I L E S
Société Française de recherche et de médecine du sommeil (Réseau des centres de sommeil) www.sfrms.org
Institut National du sommeil et de la Vigilance. www.institut-sommeil-vigilance.org
Réseau Morphée www.reseau-morphee.fr
G R O U P E
D E
T R A V A I L
L´Afssaps a réalisé cette mise au point en collaboration avec un groupe d´experts composé de :
Présidé par Jean-Pierre LEPINE (psychiatre, Paris), et composé de : Francis ABRAMOVICI (médecin
généraliste, Lagny-sur-Marne), Jean-Benoît CHENIQUE (médecin généraliste, Le Chesnay), Isabelle CIBOIS-
HONNORAT (médecin généraliste, Mirabeau), Catherine DEGUINES (Afssaps), Nathalie DELEAU (Afssaps),
Jean DOUCET (interniste gériatre, Rouen), Nathalie DUMARCET (Afssaps), Claire FERARD (Afssaps),
Dominique GREVET (médecin généraliste, Egletons), Véronique LAVERGNE (Afssaps), Damien LEGER
(spécialiste du sommeil, Paris), Anne-Marie MAGNIER (médecin généraliste, Paris), Antoine PELISSOLO
(psychiatre, Paris), Maria-Antonia QUERA-SALVA (neurologue, Garches), Gwenaà«lle VEYRAC (médecin en
pharmacovigilance, Nantes), Marie-Laure VEYRIES (Afssaps), Véronique VIOT-BLANC (psychiatre, Paris)
Ce document a été validé par le groupe référent médecins généralistes de l´Afssaps au sein duquel sont
représentés : MG France, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le Syndicat des
médecins libéraux (SML), le Regroupement des sociétés scientifiques de médecine générale (RSSM), Union
Généraliste et l´Ordre des médecins.
La mise au point a été validée par la Comité de validation du 30 juin 2011 présidée par le Pr. Pierre AMBROSI.
Cette mise au point est disponible sur le site internet :
www.afssaps.fr
Afssaps – Juillet 2011
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(en principe pour les professionnels de santé mais d'accès public)
Mise au point
Arrêt des hypnotiques
Conduite à tenir dans le contexte du retrait
du Noctran® et de la Mépronizine®
M E S S A G E S - C L E S
ï‚·
Les spécialités Noctran® et Mépronizine® seront retirées du marché respectivement le 27 octobre 2011 et
le 10 janvier 2012
Dès à présent, il ne faut plus instaurer de nouveau traitement avec ces spécialités et organiser
l´arrêt du traitement des patients actuellement traités.
ï‚· Les motivations du retrait
L´association des substances actives de Noctran® (clorazépate dipotassique, acépromazine,
acéprométazine) et Mépronizine® (méprobamate, acéprométazine) expose à un cumul des risques
d´effets indésirables graves tels que coma, chute, état confusionnel et dyskinésies, et à un risque de décès
en cas de surdosage.
ï‚· Les bénéfices escomptés de l´arrêt du traitement
Arrêter ces médicaments, notamment lorsqu´ils sont pris depuis longtemps, permet de prévenir les risques
de chute et de troubles de la mémoire, en particulier chez les personnes âgées. Il est rappelé que la prise
d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
ï‚· La réévaluation de l´insomnie
Au moment d´entreprendre l'arrêt du traitement il est nécessaire de prévoir une consultation dédiée au
sommeil auprès du médecin traitant. Cette consultation doit comprendre la réévaluation du diagnostic
d´insomnie (à l´aide d´outils tel qu´un agenda) et de son retentissement sur l´état de veille, ainsi que la
recherche d´une comorbidité sous-jacente somatique ou psychiatrique qui pourrait expliquer les troubles
du sommeil.
Il est recommandé de rappeler en premier lieu au patient les règles d´hygiène du sommeil.
ï‚· L´évaluation de la difficulté à arrêter le traitement
La recherche des facteurs pronostiques (autres addictions, insomnie chronique sévère, posologie élevée
et traitement au long cours, etc.) permet d´anticiper les difficultés et d´optimiser les modalités d´arrêt.
ï‚·
Les modalités d´arrêt du traitement
L´arrêt doit toujours être progressif, particulièrement chez les utilisateurs au long cours.
-
Le rythme de réduction de la posologie doit être adapté à la situation de chaque patient. La dose est
diminuée par demi-comprimé en respectant des paliers de 2 à 4 semaines.
-
Sauf cas particulier, il n´y a pas d´argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors
de l´arrêt du Noctran® ou de la Mépronizine®.
-
ï‚·
Les cas particuliers
En cas d´insomnie chronique sévère, d´antécédents de syndrome de sevrage, de dépendances associées
ou de troubles psychiatriques, une prise en charge prolongée, voire un avis spécialisé ou une
hospitalisation peuvent être nécessaires, en évitant de remplacer systématiquement le traitement arrêté
par un autre traitement médicamenteux hypnotique.
Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Motivations du retrait des spécialités Noctran® et Mépronizine®
Le retrait du marché des spécialités Noctran® et Mépronizine® prévu respectivement le 27 octobre 2011 et le
10 janvier 2012 conduit à préciser les modalités d´arrêt du traitement et de prise en charge de l´insomnie. En
effet cet arrêt doit être anticipé et programmé sur une période prolongée en prenant en compte l´ancienneté du
traitement.
Le Noctran® associe une benzodiazépine (clorazépate dipotassique), un neuroleptique phénothiazinique
(acépromazine) et un antihistaminique phénothiazinique (acéprométazine). Ses indications sont limitées aux
troubles sévères du sommeil liés à une insomnie occasionnelle ou transitoire. La durée de traitement ne doit
pas dépasser 5 jours ou 3 semaines selon le type d´insomnie. La Commission d´AMM a donné un avis
défavorable au maintien de l´AMM pour les raisons suivantes : l´association de trois substances actives n´a pas
démontré son intérêt en termes de bénéfice par rapport à une seule substance active à dose adaptée, elle
expose à un cumul des risques d´effets indésirables et à un risque de décès en cas de surdosage ; de plus le
mésusage (non-respect de la durée de traitement et de la posologie recommandées) persiste, notamment au
sein de la population âgée, malgré les mesures de minimisation des risques mises en place.
La Mépronizine® associe un anxiolytique (méprobamate) et un antihistaminique phénothiazinique
(acéprométazine). Elle est indiquée dans l'insomnie occasionnelle chez l'adulte lorsque le rapport
bénéfice/risque des benzodiazépines ne parait pas favorable. Son utilisation est déconseillée chez le sujet âgé
et la durée de traitement ne doit pas dépasser 5 jours. La Commission d´AMM a donné un avis défavorable au
maintien de l´AMM en raison de la persistance des risques d´intoxications volontaires graves conduisant à un
coma d´issue parfois fatale, d´effets indésirables graves (chutes et états confusionnels notamment) et de
mésusage (non-respect de la durée de traitement recommandée) chez des patients le plus souvent
polymédiqués, en particulier dans la population âgée, malgré la mise en place de mesures de minimisation de
ces risques.
Dans ce contexte, il est indispensable :
-
de ne pas instaurer de nouveau traitement avec Noctran® ou Mépronizine® ;
-
d´organiser l´arrêt progressif du traitement des patients actuellement traités par ces médicaments et de
procéder à la réévaluation de l´insomnie. Le retrait du marché ne sera effectif que fin octobre 2011 pour
Noctran® et début janvier 2012 pour Mépronizine® afin de permettre aux professionnels de santé
d´organiser l´arrêt du médicament chez les patients actuellement traités et revoir la prise en charge de
l´insomnie.
Cette mise au point a pour objectif d´aider le prescripteur à organiser l'arrêt du traitement, la prise en charge et
le suivi des patients qui avaient l´habitude de prendre du Noctran® ou de la Mépronizine®. Elle est également
l´opportunité de rappeler les messages importants ayant trait à la prise en charge de l'insomnie chez l´adulte.
Bénéfices escomptés de l´arrêt du traitement
L´arrêt progressif et encadré de ces traitements peut améliorer certaines fonctions cognitives.
La prise d´hypnotiques de manière chronique n´est pas recommandée dans l´insomnie.
Elle peut entraîner un état de dépendance psychique et physique, un risque de chute plus particulièrement
chez les personnes âgées, des troubles de la mémoire.
Afssaps – Juillet 2011
2/6
Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Réévaluation de l'insomnie
L´arrêt du traitement et la réévaluation de l´insomnie justifient une consultation dédiée au sommeil auprès du
médecin traitant.
L´évaluation globale du diagnostic et de la sévérité de l'insomnie est le pré-requis indispensable à sa prise en
charge. L´insomnie se définit par la présence de difficultés d´endormissement et/ou d´éveils nocturnes et/ou
d´un sommeil non récupérateur survenant au moins trois fois par semaine depuis au moins un mois et étant
associée à des retentissements sur le fonctionnement diurne : fatigue, trouble de la concentration, de la
mémoire, altération de l'humeur, morosité, irritabilité, ou erreurs dans la réalisation de tâches.
L´évaluation clinique doit porter sur l´ensemble du cycle sommeil-éveil, elle comporte un entretien approfondi,
au moyen d´une approche somatique, psychologique et environnementale, soigneuse et détaillée, et d´une
étude méticuleuse de l´historique du sommeil. Les horaires de coucher/extinction de la lumière,
d´endormissement, d´éveil et de lever, la qualité de la veille et du sommeil peuvent être relevés en s´appuyant
sur l´Agenda sommeil-éveil réalisé sur une période d´au moins 10 jours (lien vers l´Agenda sommeil-éveil)
(SFTG - HAS : Recommandations pour la pratique clinique « Prise en charge du patient adulte se plaignant
d´insomnie en médecine générale ». Décembre 2006).
Afin d´adapter au mieux le traitement et pouvoir traiter les pathologies sous-jacentes ou éliminer les facteurs
environnementaux à l´origine des troubles du sommeil, il convient de procéder à un diagnostic différentiel en
évaluant :
ï€ le caractère aigu ou durable de l'insomnie, sa fréquence et sa sévérité ;
ï€ la présence ou non d´un événement déclenchant ;
ï€ la présence ou non de symptômes évocateurs de troubles organiques du sommeil associés dont apnées et
jambes sans repos ;
ï€ la présence ou non de comorbidités somatiques (état douloureux, cardiopathies, troubles respiratoires ou
thyroïdiens, reflux gastro-oesophagien, neuropathies dégénératives, troubles prostatiques etc.) ou
psychiatriques (troubles psychiques anxieux et/ou dépressifs) ;
ï€ la consommation ou non de produits perturbant le sommeil (médicaments, psychostimulants, alcool,
substances illicites) ;
ï€ les traitements déjà utilisés y compris ceux pris en automédication ;
ï€ les facteurs physiques d´environnement, les rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil
(activités vespérales, rituels, siestes, etc.), les facteurs d´hyperstimulation (activités excitantes en fin de
journée, substances entretenant l´éveil, etc.) ;
ï€ la présence de croyances, représentations ou pensées parasites pouvant entraîner des conditionnements
mentaux défavorables au sommeil (par ex. : lien entre « se mettre au lit » et « certitude de ne pas pouvoir
s´endormir »).
L´insomnie est soit un symptôme associé à une autre pathologie dont elle peut constituer un signal d´alarme,
soit une pathologie à considérer en elle-même. Dans le premier cas, de loin le plus fréquent, le traitement doit
avant tout chercher à être étiologique. Cela n´exclut pas de traiter l´insomnie pour elle-même, selon sa
chronicité et/ou sa sévérité.
Évaluation de la difficulté à arrêter le traitement
La recherche des causes pouvant entraîner des difficultés à arrêter le traitement permet d´optimiser la
démarche et de l´adapter à chaque patient.
Il convient d´évaluer les attentes du patient et son degré « d´attachement » au traitement pour aboutir à une
décision partagée. Il est possible de s´appuyer sur l´échelle ECAB (Echelle Cognitive d´Attachement aux
Benzodiazépines ; Pelissolo 1996 – lien vers ECAB).
Les principales causes pouvant entraîner des difficultés à arrêter le traitement sont :
-
une posologie élevée et un traitement ancien, qui augmentent le risque de syndrome de sevrage,
-
la prise concomitante de plusieurs psychotropes,
Afssaps – Juillet 2011
3/6
Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
-
-
-
-
une insomnie chronique sévère (plusieurs symptômes associés, ancienneté de la plainte, temps de
sommeil très court),
une détresse psychologique ou autre trouble psychiatrique,
un antécédent de syndrome de sevrage,
des dépendances associées, la consommation d´alcool.
Aussi, il est important de prendre en charge une anxiété ou une dépression sous-jacente pour permettre de
maintenir l´arrêt d´un traitement hypnotique médicamenteux.
Modalités d´arrêt du traitement
L´arrêt du traitement et la réévaluation de l´insomnie justifient une consultation dédiée avec le médecin traitant.
Cette période doit être programmée avec le patient. Le médecin et le patient conviennent ensemble d´un
calendrier.
L´arrêt du traitement doit toujours être progressif quelle que soit l´ancienneté de l´insomnie, plus
particulièrement chez les utilisateurs au long cours, afin de prévenir ou limiter les effets d´un syndrome de
sevrage ou un effet rebond.
La durée du sevrage peut s´étendre de quelques semaines à plusieurs mois chez les utilisateurs au long cours.
Le rythme de réduction de la posologie doit être adapté à la situation de chaque patient :
- la dose est diminuée d´1 demi-comprimé à la fois, en respectant des paliers de 2 à 4 semaines,
- sur 4 à 12 semaines selon les difficultés de sevrage rencontrées.
En cas d´appréhension à l´arrêt du dernier demi-comprimé, bien qu´il n´y ait pas d´étude démontrant l´efficacité
d´un tel protocole, une prise discontinue peut éventuellement être envisagée en ayant au préalable convenu
d´un contrat thérapeutique avec le patient ; un agenda répertoriant précisément les prises devra être rempli.
Il est recommandé de prévoir des consultations rapprochées pendant le sevrage, d´instaurer un soutien
psychologique, ainsi qu´un suivi attentif des effets potentiels liés au sevrage de chacun des composants. Il peut
être utile de mettre en place une prise en charge en thérapie comportementale.
L´accompagnement doit être poursuivi après l´arrêt total de l´hypnotique.
Cas particuliers
Présence de causes de difficultés d´arrêt du traitement
En cas d´insomnie chronique sévère, d´antécédents de syndrome de sevrage, de dépendances associées, ou
de troubles psychiatriques, une prise en charge prolongée peut être nécessaire, avec le cas échéant un
recours à un avis spécialisé ou à une hospitalisation.
L´objectif est d´éviter de remplacer systématiquement le traitement arrêté par un autre hypnotique ou un
anxiolytique à visée hypnotique. Cette prise en charge peut nécessiter des examens réguliers pour assurer une
efficacité à long terme, d´où l´importance du suivi programmé.
Si un autre médicament hypnotique est prescrit, il est important de savoir que :
aucun médicament n´a l´indication « insomnie chronique »,
-
une accoutumance est possible,
-
l´association de plusieurs médicaments à effet sédatif est à éviter,
Il est rappelé que certaines benzodiazépines et apparentés peuvent avoir un effet paradoxal à type d´euphorie
ou de désinhibition.
Il est recommandé d´informer les patients sur la durée du traitement, le nécessaire respect de la dose prescrite,
l´heure de la prise, le délai moyen d´action du produit prescrit, ses effets indésirables possibles notamment sur
la vigilance et la mémoire, et les modalités d´arrêt.
L´arrêt du traitement doit être prévu dès la prescription.
-
Afssaps – Juillet 2011
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Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
Personnes âgées
Il existe des modifications physiologiques du sommeil avec l´âge. La personne âgée dort moins, son sommeil
est fractionné et se répartit différemment dans la journée.
Les plaintes relatives au sommeil sont fréquentes mais elles ne correspondent pas forcément à une insomnie.
Elles peuvent être liées à un temps passé au lit trop important, à une avance des rythmes de sommeil par
rapport aux rythmes habituels (envie de dormir et de se réveiller plus tôt) mais aussi aux causes somatiques ou
psychologiques préalablement évoquées. Une bonne perception de son état de santé facilite l´arrêt du
traitement et permet d´éviter la reprise d´un traitement médicamenteux hypnotique.
Il n´y a pas d´argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l´arrêt du Noctran® ou de
la Mépronizine® chez le patient âgé. En effet, l´efficacité des traitements hypnotiques n´a été démontrée que
sur une très courte durée et ces médicaments présentent des effets indésirables en particulier chez les
personnes âgées qui peuvent favoriser les chutes (par exemple en cas de lever nocturne) avec des
conséquences souvent graves dans cette population.
Les modalités d´arrêt sont celles recommandées dans le chapitre « Arrêt du traitement ».
En premier lieu, il est nécessaire de rappeler au patient les règles élémentaires d´hygiène du sommeil (cf
chapitre « Rappel des règles d´hygiène du sommeil »).
Rappel des règles d'hygiène du sommeil
Au moment d´entreprendre l'arrêt du traitement il est nécessaire de mettre en place des mesures non
médicamenteuses aussi longtemps que nécessaire :
ï€ règles d´hygiène de vie et de régulation du cycle éveil-sommeil ; les mesures de renforcement du
contraste veille-sommeil constituent un appoint utile ;
ï€ soutien psychologique ;
ï€ éventuellement accompagnement non médicamenteux tel que phytothérapie, thérapies cognitivo-
comportementales, particulièrement en cas d´anxiété concomitante.
En premier lieu, il est nécessaire de rappeler au patient les règles élémentaires d´hygiène du sommeil :
ï‚·
ï‚·
ï‚·
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ï‚·
ï‚·
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ï‚·
Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h) ;
Adopter un horaire régulier de lever et de coucher ;
Ne rester au lit que pour dormir ;
Limiter le bruit, la lumière, les animaux domestiques et une température excessive dans la chambre à
coucher ;
Éviter la caféine et les excitants en deuxième partie de journée ;
Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17 h ;
Éviter les repas trop copieux le soir ;
De façon générale, il convient de favoriser le contraste veille-sommeil, en particulier en s´exposant tôt le
matin à la lumière du jour.
Afssaps – Juillet 2011
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Arrêt des hypnotiques - Conduite à tenir dans le contexte du retrait du Noctran® et de la Mépronizine®
B I B L I O G R A P H I E
ï‚· SFTG - HAS : Recommandations pour la pratique clinique « Prise en charge du patient adulte se plaignant
d´insomnie en médecine générale ». Décembre 2006
ï‚· HAS : Recommandations professionnelles « Modalités d´arrêt des benzodiazépines et médicaments
apparentés chez le patient âgé ». Octobre 2007
ï‚· HAS : Programme pilote « Psycho SA - Plaintes du sommeil-Insomnie ». Mise à jour mars 2010
ï‚· INPES : Bien dormir. Mieux vivre. Le sommeil c´est la santé. 2007
A D R E S S E S
U T I L E S
Société Française de recherche et de médecine du sommeil (Réseau des centres de sommeil) www.sfrms.org
Institut National du sommeil et de la Vigilance. www.institut-sommeil-vigilance.org
Réseau Morphée www.reseau-morphee.fr
G R O U P E
D E
T R A V A I L
L´Afssaps a réalisé cette mise au point en collaboration avec un groupe d´experts composé de :
Présidé par Jean-Pierre LEPINE (psychiatre, Paris), et composé de : Francis ABRAMOVICI (médecin
généraliste, Lagny-sur-Marne), Jean-Benoît CHENIQUE (médecin généraliste, Le Chesnay), Isabelle CIBOIS-
HONNORAT (médecin généraliste, Mirabeau), Catherine DEGUINES (Afssaps), Nathalie DELEAU (Afssaps),
Jean DOUCET (interniste gériatre, Rouen), Nathalie DUMARCET (Afssaps), Claire FERARD (Afssaps),
Dominique GREVET (médecin généraliste, Egletons), Véronique LAVERGNE (Afssaps), Damien LEGER
(spécialiste du sommeil, Paris), Anne-Marie MAGNIER (médecin généraliste, Paris), Antoine PELISSOLO
(psychiatre, Paris), Maria-Antonia QUERA-SALVA (neurologue, Garches), Gwenaà«lle VEYRAC (médecin en
pharmacovigilance, Nantes), Marie-Laure VEYRIES (Afssaps), Véronique VIOT-BLANC (psychiatre, Paris)
Ce document a été validé par le groupe référent médecins généralistes de l´Afssaps au sein duquel sont
représentés : MG France, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le Syndicat des
médecins libéraux (SML), le Regroupement des sociétés scientifiques de médecine générale (RSSM), Union
Généraliste et l´Ordre des médecins.
La mise au point a été validée par la Comité de validation du 30 juin 2011 présidée par le Pr. Pierre AMBROSI.
Cette mise au point est disponible sur le site internet :
www.afssaps.fr
Afssaps – Juillet 2011
6/6
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
Merci prescripteur... J'étais déjà au courant (comme certains usagers-patients) de ces deux retraits, le Noctran® et la Mepronizine® qui étaient sur la sellette des 70 (?) médocs sous surveillance depuis "l'affaire" du Mediator®.
Tes infos et compléments d'infos sont importants car perso, je connais nombre d'usagers sous Noctran en particulier et qui sont dans l'angoisse de ne plus en bénéficier. Ce sera difficile de leur franchir le cap sans doute. Mais ton texte est précieux et sera très utile pour essayer d'aider...
Il y en a pas mal qui sont aussi sous Mepronizine, et c'est "la même"...
Qu'en est-il du Meprobamate® (qui contient un des principes actifs de la Mepronizine ; du même nom que lui-même, en l'occurrence, cà d meprobamate...) ?
Amicalement,
Alain W.
Tes infos et compléments d'infos sont importants car perso, je connais nombre d'usagers sous Noctran en particulier et qui sont dans l'angoisse de ne plus en bénéficier. Ce sera difficile de leur franchir le cap sans doute. Mais ton texte est précieux et sera très utile pour essayer d'aider...
Il y en a pas mal qui sont aussi sous Mepronizine, et c'est "la même"...
Qu'en est-il du Meprobamate® (qui contient un des principes actifs de la Mepronizine ; du même nom que lui-même, en l'occurrence, cà d meprobamate...) ?
Amicalement,
Alain W.
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
Je vois dans la révolution la revanche du faible sur le fort. La liberté est un mot que j'ai longtemps chéri. Sade (Le marquis de)
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 11142 messages
Pour le Meprobamate, (Equanil) je n'ai pas d'info mais voici ce qu'en pensait l'AFSSAPS en Mai 2011. Amicalement
Réévaluation du bénéfice/risque du méprobamate (Equanil® 250 mg et 400 mg,
comprime enrobé et Méprobamate Richard® 200 mg et 400 mg, comprimé)
Les spécialités contenant du méprobamate seul étaient indiquées dans le traitement de l´« anxiété (en
particulier prémédication, insomnie liée à l´anxiété) » et des « contractures douloureuses reflexes ». Elles sont
autorisées en France depuis 1987 et commercialisées par le laboratoire Sanofi Aventis France et le laboratoire
Richard.
En 2004, l´observation d´un risque de pharmacodépendance, de syndrome de sevrage grave (effets
indésirables induits par l´arrêt de consommation du produit) et d´intoxications volontaires graves a conduit à
restreindre l´indication de ces spécialités. La commission d´AMM avait effectivement considéré qu´il n´existait
pas de bénéfice supérieur au risque dans l´usage du méprobamate dans l´anxiété et les contractures
douloureuses reflexes mais que le méprobamate avait un intérêt dans le sevrage alcoolique. En conséquence
l´indication de ces spécialités a alors été restreinte à « l´aide au sevrage chez le sujet alcoolo-dépendant,
lorsque le rapport bénéfice/risque des benzodiazépines ne paraît pas favorable ».
1 43/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - tél. +33 (0)1 55 87 30 00 - www.afssaps.fr
En 2007, afin de diminuer les risques d´intoxications volontaires avec les comprimés, des mesures de réduction
des conditionnements ont été prises, effectives en juillet 2009. Une lettre d´information a été adressée le 29
juillet 2009 aux professionnels de santé afin d´accompagner cette mesure.
Dans le cadre du suivi national de pharmacovigilance mis en place par l´Afssaps, l´analyse des dernières
données de pharmacovigilance disponibles met en évidence la persistance des risques d´intoxication volontaire
et de mésusage.
Compte tenu de ces éléments, la Commission d´AMM a voté contre le maintien de l´autorisation de mise sur le
marché des spécialités Equanil 250 mg et 400 mg ®, comprimé enrobé et Méprobamate 200 mg et 400 mg
Richard, comprimé. La Commission d´AMM a également voté contre le maintien de l´AMM de la spécialité
Equanil injectable 400 mg/5ml indiquée en deuxième intention dans les états aigus d´anxiété ou d´agitation.
Réévaluation du bénéfice/risque du méprobamate (Equanil® 250 mg et 400 mg,
comprime enrobé et Méprobamate Richard® 200 mg et 400 mg, comprimé)
Les spécialités contenant du méprobamate seul étaient indiquées dans le traitement de l´« anxiété (en
particulier prémédication, insomnie liée à l´anxiété) » et des « contractures douloureuses reflexes ». Elles sont
autorisées en France depuis 1987 et commercialisées par le laboratoire Sanofi Aventis France et le laboratoire
Richard.
En 2004, l´observation d´un risque de pharmacodépendance, de syndrome de sevrage grave (effets
indésirables induits par l´arrêt de consommation du produit) et d´intoxications volontaires graves a conduit à
restreindre l´indication de ces spécialités. La commission d´AMM avait effectivement considéré qu´il n´existait
pas de bénéfice supérieur au risque dans l´usage du méprobamate dans l´anxiété et les contractures
douloureuses reflexes mais que le méprobamate avait un intérêt dans le sevrage alcoolique. En conséquence
l´indication de ces spécialités a alors été restreinte à « l´aide au sevrage chez le sujet alcoolo-dépendant,
lorsque le rapport bénéfice/risque des benzodiazépines ne paraît pas favorable ».
1 43/147, bd Anatole France - F-93285 Saint-Denis cedex - tél. +33 (0)1 55 87 30 00 - www.afssaps.fr
En 2007, afin de diminuer les risques d´intoxications volontaires avec les comprimés, des mesures de réduction
des conditionnements ont été prises, effectives en juillet 2009. Une lettre d´information a été adressée le 29
juillet 2009 aux professionnels de santé afin d´accompagner cette mesure.
Dans le cadre du suivi national de pharmacovigilance mis en place par l´Afssaps, l´analyse des dernières
données de pharmacovigilance disponibles met en évidence la persistance des risques d´intoxication volontaire
et de mésusage.
Compte tenu de ces éléments, la Commission d´AMM a voté contre le maintien de l´autorisation de mise sur le
marché des spécialités Equanil 250 mg et 400 mg ®, comprimé enrobé et Méprobamate 200 mg et 400 mg
Richard, comprimé. La Commission d´AMM a également voté contre le maintien de l´AMM de la spécialité
Equanil injectable 400 mg/5ml indiquée en deuxième intention dans les états aigus d´anxiété ou d´agitation.
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Mammon Tobin
- Modéranimateur à la retraite
- Inscrit le 07 Sep 2007
- 5574 messages
Je suis sous Mepronizine depuis pluusieurs mois, dommage ça fonctionnait bien pour mes insomnies... et ça va être difficile à remplacer par un autre somnifère vu que même les benzos hypnotiques les plus balaises sont inefficaces à cause de ma p*tain de tolérance >___<
Merci prescri
Merci prescri
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- filousky
- Modérateur
- Inscrit le 14 Dec 2008
- 11530 messages
Merci pour l'info Prescripteur,
Mammon, t'as osé râler, alors moi aussi j'y vais de mon truc (j'ai hésité). La Mépromizine, je m'en servais il y a trente ans pour faire stopper des bad de LSD, pas sur moi, bien que cela ait fonctionné au premier essai, mais par des potes que j'ai vu partir en vrille et se stabiliser avec ce médicament.
Je comprends ton désarroi Mammon (quel beau pseudo). Le sommeil, quand on a la chance de l'avoir trouvé ou retrouvé, on y tient.
Quant au Noctran, j'ai du sentir le vent venir car en 2003, j'ai remplacé le Noctran par une benzo pas forte + un antihistaminique en vente libre et cela a fonctionné à merveille (j'ai pris du Noctran pendant trois ans non stop).
C'est pas de la science, c'est du vécu avec un petit poil de bon sens et de connaissance du Vidal. Et puis, j'ai laissé tomber l'antihistaminique le jour où mon activité physique l'a remplacé.
J'ai retrouvé un sommeil de qualité à 5mg de valium pris vers 19 heures (dodo à 24 heures) pour 7 heures, mais c'est aussi le résultat d'une longue histoire entre moi, mes choix de vie et ma santé qui de plus en plus s'éloigne des traitements chimiques (hors méthadone qui est un des nombreux pivots de ma stabilité).
Mammon, t'as osé râler, alors moi aussi j'y vais de mon truc (j'ai hésité). La Mépromizine, je m'en servais il y a trente ans pour faire stopper des bad de LSD, pas sur moi, bien que cela ait fonctionné au premier essai, mais par des potes que j'ai vu partir en vrille et se stabiliser avec ce médicament.
Je comprends ton désarroi Mammon (quel beau pseudo). Le sommeil, quand on a la chance de l'avoir trouvé ou retrouvé, on y tient.
Quant au Noctran, j'ai du sentir le vent venir car en 2003, j'ai remplacé le Noctran par une benzo pas forte + un antihistaminique en vente libre et cela a fonctionné à merveille (j'ai pris du Noctran pendant trois ans non stop).
C'est pas de la science, c'est du vécu avec un petit poil de bon sens et de connaissance du Vidal. Et puis, j'ai laissé tomber l'antihistaminique le jour où mon activité physique l'a remplacé.
J'ai retrouvé un sommeil de qualité à 5mg de valium pris vers 19 heures (dodo à 24 heures) pour 7 heures, mais c'est aussi le résultat d'une longue histoire entre moi, mes choix de vie et ma santé qui de plus en plus s'éloigne des traitements chimiques (hors méthadone qui est un des nombreux pivots de ma stabilité).
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Si tu pisses contre le vent, tu vas mouiller tes sandales !
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
Pour le "fun" : j'ai pris une fois (emprunté) un comprimé de Noctran à un ami, pour dormir (j'avais du faire 3 nuits blanches pas très sympa). J'ai dormi. Profondément après 4 heures d'attente. Mais j'ai été... malade de chez malade, "pire qu'un chien" (j'ignore d'où vient l'expression d'ailleurs).
Comme quoi, nous sommes tous différents vis-à -vis d'un principe actif... Je ne reprendrais pas de Noctran (de toute façon, maintenant, c'est "plié" !
)
Quant à celles et ceux qui utilisent ce médoc régulièrement, je pense qu'il faut consulter votre toubib afin qu'il gère sa diminution niveau dosage (il me semble qu'il n'est pas sécable si j'ai bonne mémoire) et qu'il n'existe qu'un seul dosage ; mais l'associer, ou plutôt l'intercaler progressivement avec un autre hypnotique compatible (il s'agit d'un anti-histaminique associé avec une BZD) doit être jouable... du moins je l'espère pour vous... ^^
Comme quoi, nous sommes tous différents vis-à -vis d'un principe actif... Je ne reprendrais pas de Noctran (de toute façon, maintenant, c'est "plié" !
)Quant à celles et ceux qui utilisent ce médoc régulièrement, je pense qu'il faut consulter votre toubib afin qu'il gère sa diminution niveau dosage (il me semble qu'il n'est pas sécable si j'ai bonne mémoire) et qu'il n'existe qu'un seul dosage ; mais l'associer, ou plutôt l'intercaler progressivement avec un autre hypnotique compatible (il s'agit d'un anti-histaminique associé avec une BZD) doit être jouable... du moins je l'espère pour vous... ^^
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
Je vois dans la révolution la revanche du faible sur le fort. La liberté est un mot que j'ai longtemps chéri. Sade (Le marquis de)
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- bighorsse
- Banni
- Inscrit le 19 Mar 2007
- 8506 messages
c'est choquant tout de même de lire qu'à l'arrêt des deux médocs mépro et noctran) on ne doit rien leur substituer à part des traitements non médicamenteux....je plains sincèrement les gens accro à ce type de médocs!!! je pense en particulier à tous ces gens âgés qui sont sous médocs depuis des dizaines d'années et qui vont se retrouver à sec!!!
quand je lis "ne pas substitué ces médoc par d'autre, et envisager une hospitalisation sans autre médocs" je me demande en quoi l'hospitalisation peut s'avérer utile???
je crois que ce retrait n'est qu'une simple question comptable , la sécurité sociale étant vertigineusement de moins en moins apte à rembourser...on va laisser les gens dans leur détresse ; remarquez si les gens malades, les vieux, les inutiles etc...pouvaient passer l' "arme à gauche" comme on dit, cela soulagerait bien l'état !
quand je lis "ne pas substitué ces médoc par d'autre, et envisager une hospitalisation sans autre médocs" je me demande en quoi l'hospitalisation peut s'avérer utile???
je crois que ce retrait n'est qu'une simple question comptable , la sécurité sociale étant vertigineusement de moins en moins apte à rembourser...on va laisser les gens dans leur détresse ; remarquez si les gens malades, les vieux, les inutiles etc...pouvaient passer l' "arme à gauche" comme on dit, cela soulagerait bien l'état !
Dernière modification par bighorsse (03 août 2011 à 18:37)
l angoisse est le vertige de la liberté
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 11142 messages
On ne doit pas "aussi longtemps que necessaire", ce qui laisse une forte marge d'appreciation aux medecins.
Ceci dit on se demande ce que font des personnes âgées avec des produits comme la Mepronizine, qui sont des barbituriques cachés et qui ne leur font certainement pas du bien (chutes, confusion diurne etc.).
Amicalement
Ceci dit on se demande ce que font des personnes âgées avec des produits comme la Mepronizine, qui sont des barbituriques cachés et qui ne leur font certainement pas du bien (chutes, confusion diurne etc.).
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Alain Will
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prescripteur a écrit
On ne doit pas "aussi longtemps que necessaire", ce qui laisse une forte marge d'appreciation aux medecins.
Heureusement... Heureusement qu'un praticien a encore le droit de décider ce qu'il prescrit à son patient ; les stocks ne sont pas épuisés, et les pharmaciens ne sont pas en "rade". Quant aux personnes âgées, je suis d'accord : il n'y a qu'à faire un tour dans une "maison de retraite" pour voir les conséquences... Là , par contre, je trouve que certains toubibs ont le stylo un peu facile... Mais bon, je ne suis pas médecin.
HS ; cela faisait si longtemps que je n'avais pas parlé de moi ! : Dans un autre registre de ces deux médicaments, je vais citer un exemple personnel pour montrer qu'il faudrait arrêter, une, de taper sur les praticiens systématiquement, deux, être vigilant quant au bénéfice d'un médicament :
Il m'est arrivé bien des ennuis, d'où mes "absences d'intervention". J'ai un généraliste (enfin deux mais peu importe), qui ont tout essayé pour me soulager. Jamais le médecin conseil de la sécu n'a bronché. Et pourtant les prescriptions étaient et sont "hors-normes" : ils n'ont pas eu de retour de bâton. Mais, dit (peu) vulgairement, ils ont quelque chose dans le pantalon. Et malgré mes remarques angoissées devant de telles prescriptions (n'ayant rien à voir avec le Noctran ou la Mepronizine), ils n'ont pas hésité un seul instant. Cela fait plusieurs mois que cela dure car ils, (je) souhaite évidemment être soulagé, et il n'y a eu aucune remontée... Et il ne faut pas croire que parce qu'on est séropositif au VIH, ou en SIDA déclaré, que l'on bénéficie de privilèges que d'autres n'auraient pas...
Perso, je refuse l'analgésie tant que l'antalgie reste "suffisante". Mais il n'y pas que ça. Et le travail le plus important à faire en ce qui me concerne c'est d'oublier la toxicomanie du passé pour accepter l'antalgie indispensable qui passe souvent par les opiacés...
Quant à l'accroche dont tu parles Bighorsse, chacun est différent, nous le savons tous, mais à mon plus grand étonnement, je n'accroche à rien du tout (niveau médocs, codéine par exemple)... Le jour où je suis ressorti, parce que j'ai accepté de prendre la quasi-totalité de la prescription, de chez mon pharmacien, avec 20 boites de codoliprane, j'ai pensé à vous... J'en suis le premier surpris, avec un contentement certain (j'ai stoppé la codéine du jour au lendemain parce que finalement le paracétamol seul (Dafalgan) suffisait avec le reste ; je vous épargne ma liste thérapeutique). Me reste à préciser que dès qu'un médoc ne fonctionne pas, j'arrête le traitement le plus tôt possible. => ce qui fait que j'ai testé un maximum de principes actifs en quelques mois...
J'ai la chance d'avoir des toubibs très "compréhensifs" ; et qui n'hésitent devant rien. Espérons que les personnes sous Noctran et sous Mepronizine auront la même chance que moi... Ceci dit, je connais un proche qui prend du Noctran ; je ne saurais discuter du bien-fondé de la prescription qui lui est faite mais ce que j'observe (observais d'ailleurs), n'était pas brillant : on ne vit pas en dormant de 15 à 19h par jour... à mon sens... à 30 ans... sans pathologie invalidante... Avis qui n'engage que moi... mais qui rejoint la remarque de prescripteur, qui, lui, parlait pour les personnes âgées. J'en avais d'ailleurs parlé à un de mes médecins et qui m'avait avoué qu'il ne comprenait pas cette prescription (il y a tout aussi efficace et moins lourd malgré le contexte clinique de la personne en question).
Je crois néanmoins qu'il est toujours possible de trouver un remplaçant à un principe actif même si on le prend depuis des années...
Pour que ce long baratin inutile ne le soit pas complètement, je vais citer un exemple : j'ai plusieurs fois parlé du ropinirole (Adartrel®) pour les impatiences lors des sevrages. Il est regrettable de constater que s'il est parfois donné en sevrage hospitalier, les personnes repartent sans ce médoc. Perso, il m'avait été prescrit en dehors de toute hospitalisation sans souci par mon addicto. Et il avait été très efficace.
Le VIH induit des neuropathies dans les jambes qui peuvent être soulagées aussi par l'Adartrel (ou ropinirole). Je souffre à nouveau de neuropathies (leur intensité a augmenté) et le médoc repris 2 ans après mon sevrage n'a fait effet que quelques semaines ou mois. Finalement, un de mes toubibs m'a suggéré et prescrit du Sifrol® (pramipexole LP) : cela fonctionne. Et j'ignorais l'existence de ce médicament. Comme quoi rien n'est jamais "perdu d'avance"...
Fin du Hors-sujet
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
Je vois dans la révolution la revanche du faible sur le fort. La liberté est un mot que j'ai longtemps chéri. Sade (Le marquis de)
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- bighorsse
- Banni
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je suis tout à fait consciente des terribles dérives constatées dans les prescriptions faites à certaines personnes dont les personnes âgées ; mais là n'est pas la question ou du moins il n'est plus l'heur de s'en inquiéter...non moi ce qui m'inquiète c'est le devenir de tous ces gens que l'on a gavé de noctran et mépro pour x raisons, et qui demain vont se retrouver sans rien..parce que ce que l'afssad ne dit pas, c'est que les consult à l'hosto..accroches toi pour en avoir une en temps et heure....
va y avoir des pétages de plombs!!
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- Mammon Tobin
- Modéranimateur à la retraite
- Inscrit le 07 Sep 2007
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Je comprends ton désarroi Mammon (quel beau pseudo).
<3
@Big: heureusement les composants du Mepronizine sont disponibles séparément (Méprobamate = Equanil; Prométhazine= Phénérgan. Pour le Noctran, pareil Méprobamate= Equanil, et Clorazepate= Tranxène. L'acéprométazine existe aussi dans d'autres préparation (dont je n'ai pas le nom en tête, mais je suis sûr que ça existe).
Bref, les éléments *addictifs* de ces 2 préparations sont dispos séparément, le sevrage devrait donc être "smooth" et sans "pétages de plombs!!" 
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- prescripteur
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En fait pour le Noctran il n'y a pas de meprobamate et l'acépromazine et l'acéprométazine ne sont pas disponibles en dehors du Noctran.
Toutefois il est vrai qu'il est possible de donner en plusieurs comprimés un équivalent de la Mepronizine ou du Noctran.
Je ne le conseille pas , car le Meprobamate (de la Mepronizijne) est en fait un barbiturique "déguisé", qui n'a pas un profil d'effet tres favorable (en plus de sa dangerosité en cas de suicide) et pour le Noctran un neuroleptique pour faire dormir c'et un peu utiliser le marteau pilon et le Tranxene (Clorazepate ) a une durée d'action longue qui n'est pas optimale pour un somnifere..
Donc s'il doit y avoir substitution je crois qu'autant utiliser des produits mieux adaptés.
Reste la recommandation de l'AFSSAPS de ne pas substituer systematiquement un autre somnifere à l'arret de ces produits. Je crois qu'ils ont raison dans le fond mais que, comme le souligne Bighorsse, ce sera difficile à faire admettre à ceux qui utilisent le produit depuis des années.
Donc je pense qu'il y aura bien substitution par d'autres somnifères mais je crois quand même que ce peut etre l'occasion de faire passer un message de bonne utilisation des medicaments, car l'abus de somnifere chez les personnes âgées notamment, est un reel probleme.
Amicalement
Toutefois il est vrai qu'il est possible de donner en plusieurs comprimés un équivalent de la Mepronizine ou du Noctran.
Je ne le conseille pas , car le Meprobamate (de la Mepronizijne) est en fait un barbiturique "déguisé", qui n'a pas un profil d'effet tres favorable (en plus de sa dangerosité en cas de suicide) et pour le Noctran un neuroleptique pour faire dormir c'et un peu utiliser le marteau pilon et le Tranxene (Clorazepate ) a une durée d'action longue qui n'est pas optimale pour un somnifere..
Donc s'il doit y avoir substitution je crois qu'autant utiliser des produits mieux adaptés.
Reste la recommandation de l'AFSSAPS de ne pas substituer systematiquement un autre somnifere à l'arret de ces produits. Je crois qu'ils ont raison dans le fond mais que, comme le souligne Bighorsse, ce sera difficile à faire admettre à ceux qui utilisent le produit depuis des années.
Donc je pense qu'il y aura bien substitution par d'autres somnifères mais je crois quand même que ce peut etre l'occasion de faire passer un message de bonne utilisation des medicaments, car l'abus de somnifere chez les personnes âgées notamment, est un reel probleme.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Mammon Tobin
- Modéranimateur à la retraite
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- 5574 messages
Houla oui, au temps pour moi en ce qui concerne le Noctran >_<
(Je me suis emmêlé plusieurs fois les pinceaux dans ce post ^^' )
(Je me suis emmêlé plusieurs fois les pinceaux dans ce post ^^' )
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- OOx24
- Banni
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- 71 messages
<b> C'est bien les communiqués de l'AFSSAPS </b>... mais c'est archi trop long à lire dans le detail...; Mais c'est bien.
J'ai appris cette info en regardant une emission genre C dans l'R à la TV.
Le presentateur urgeait les utilisateurs de Meprozinine de foncer chez leur generalistes pour instructiions.....
Ca faisiait un peu "etat de guerre" et "mobilisation generale" donc j'ai prévenu mon papa qui en prend depuis trop longtemps... Curiesement il est resté cool son generaliste l'avait prevenu depuis deux bon mois.
quand meme il d'est emparé de la voiture et a foncé a "sa" pharmacie. ( il y va depuis ..je compte plus).
ILs lui en ont vendu sans ordo une (ou 2) boites pour qu'il ne s'enerve pas pour si peu....
Je ne dis pas qu'ils ont eu raison mais c'est ce qu'ils ont fait.
Depuis mon pere s'enerve toujours mais ila deja trouvé une autre raison.
Des fois je me dis la vie d'ud qui prend des medicaments ca doit pas etre drole tous les jours.
UD? Il n'y a pas ques de les UD qui prennent des "tranquilisants AD et somnifere" !!!
Bonne soiree a tous
J'ai appris cette info en regardant une emission genre C dans l'R à la TV.
Le presentateur urgeait les utilisateurs de Meprozinine de foncer chez leur generalistes pour instructiions.....
Ca faisiait un peu "etat de guerre" et "mobilisation generale" donc j'ai prévenu mon papa qui en prend depuis trop longtemps... Curiesement il est resté cool son generaliste l'avait prevenu depuis deux bon mois.
quand meme il d'est emparé de la voiture et a foncé a "sa" pharmacie. ( il y va depuis ..je compte plus).
ILs lui en ont vendu sans ordo une (ou 2) boites pour qu'il ne s'enerve pas pour si peu....
Je ne dis pas qu'ils ont eu raison mais c'est ce qu'ils ont fait.
Depuis mon pere s'enerve toujours mais ila deja trouvé une autre raison.
Des fois je me dis la vie d'ud qui prend des medicaments ca doit pas etre drole tous les jours.
UD? Il n'y a pas ques de les UD qui prennent des "tranquilisants AD et somnifere" !!!
Bonne soiree a tous
Dernière modification par OOx24 (10 août 2011 à 15:37)
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- OOx24
- Banni
- Inscrit le 25 Mar 2011
- 71 messages
Fin 2011 debut 2012 la suppression devraient être confirmée et mise en oeuvre.
Que vont faire les patients qui ont des insomnies ....???? et qui limtent les degats en prenant l'un ou l'autre de ces medciments?
Est qu'il y a des "candidats" a la successuion du Mepro et du Noctran?
ps : ce forum ne prend à la charge les balises html ?
Que vont faire les patients qui ont des insomnies ....???? et qui limtent les degats en prenant l'un ou l'autre de ces medciments?
Est qu'il y a des "candidats" a la successuion du Mepro et du Noctran?
ps : ce forum ne prend à la charge les balises html ?
Dernière modification par OOx24 (10 août 2011 à 15:45)
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
OOx24 a écrit
...Est qu'il y a des "candidats" a la successuion du Mepro et du Noctran?
ps : ce forum ne prend à la charge les balises html ?
A la première question je te renvoie au message de prescripteur : http://www.psychoactif.org/forum/viewto … 712#p85712 ci-dessus. Entre autre. Si tu veux des compléments d'information, n'hésites pas.
A la deuxième question, oui et non. Ce n'est pas du HTML. Si tu veux écrire en gras au lieu de taper <b> il faut taper (sans les espaces) [ b ] et fermer par [ /b ]. Ceci est un exemple mais il existe bien d'autres balises.
Je vais regarder dès que j'aurais le temps pour remettre en place la barre de composition permettant d'un simple click en sélectionnant un texte de le souligner, le mettre en gras, diminuer la casse (taille des caractères), etc...
ps : pour info, nous sommes en PHP, que ce soit sur le site ou le forum...
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
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- prescripteur
- Modérateur
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- 11142 messages
A Alain Will,
D'accord avec ta premiere reponse. Toutefois, c'est volontairement que je n'ai pas cité de produit, d'abord parce qu'en effet la substitution d'un produit par un autre n'est peut etre pas la meilleure idée, et parce que je ne veux pas me substituer au dialogue entre les personnes et leur medecin traitant.
Comme je l'ai dit, je pense qu'il faut reprendre le probleme à zero et plutot que de chercher un remplacement pur et simple, essayer de mettre en place un bon traitement pour ameliorer le sommeil.... avec des somniferes s'il le faut, mais alors mieux choisis et si possible pas de façon continue, du moins sans se poser de question.
Ce programme suppose une bonne relation therapeutique avec un medecin traitant , je ne veux donc pas troubler d'avance cette relation avec des conseils partiels.
Amicalement
D'accord avec ta premiere reponse. Toutefois, c'est volontairement que je n'ai pas cité de produit, d'abord parce qu'en effet la substitution d'un produit par un autre n'est peut etre pas la meilleure idée, et parce que je ne veux pas me substituer au dialogue entre les personnes et leur medecin traitant.
Comme je l'ai dit, je pense qu'il faut reprendre le probleme à zero et plutot que de chercher un remplacement pur et simple, essayer de mettre en place un bon traitement pour ameliorer le sommeil.... avec des somniferes s'il le faut, mais alors mieux choisis et si possible pas de façon continue, du moins sans se poser de question.
Ce programme suppose une bonne relation therapeutique avec un medecin traitant , je ne veux donc pas troubler d'avance cette relation avec des conseils partiels.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
Je suis tout à fait d'accord avec toi prescripteur. D'ailleurs ce n'est pas moi qui aurait "indiqué" tel ou tel médicament ; c'est hors-charte de notre modération et nous ne sommes pas médecins.
Et comme tu l'exprimes parfaitement, nous ne sommes non plus, si ce n'est toi, éventuellement, en tant que médecin, pour "simuler" une consultation entre un patient et son praticien sur le forum.
Un forum virtuel tel que celui-ci n'est pas fait pour donner une consultation "à distance" ; ce serait une absurdité et pourrait conduire à un manque du sérieux (et de la prudence de surcroît) que nous essayons d'avoir. De toute façon, tu connais largement nos "règles d'intervention".
Il arrive que l'on (les modos ou certains forumers) suggère une "idée" de traitement, mais cela s'arrête là et correspond soit à simplement un témoignage personnel, soit une indication qui n'a jamais engendré (jusqu'à maintenant à ma connaissance) un quelconque souci.
Si je devais donner mon opinion personnelle sur le Noctran par exemple, je présume que je m'attirerai les foudres de nombre d'usagers... Mais il ne s'agit que de mon ressenti personnel et de ce que j'ai pu constater auprès de personnes très proches. Comme je l'ai déjà écrit, un médecin a encore le droit heureusement (même si l'étau semble se resserrer au fil des ans), à prescrire ce que bon lui semble et je serai bien mal placé pour contredire quoique ce soit niveau prescription (même si je n'en pense pas moins parfois...) Sauf si une "bourde" monumentale venait à ressortir, c'est arrivé mais très rarement. Nous n'avons fait que relever la chose sans compléter outre mesure.
Quant au dialogue dont tu parles entre le patient et son médecin, (nous y avions fait allusion d'ailleurs à mon sujet), il serait bon qu'il se développe davantage, à mon sens, et qu'il s'étoffe. Rien de pire à mon sens qu'un patient (est-ce sa faute ?) qui ne dit mot et repart avec la "photocopie" de sa dernière prescription, sans mot dire, même si certaines choses ont changé entre-temps. Manque de temps également de la part du médecin ? Spécificité personnelle ou caractère de chacun ?
J'avoue que personnellement, et pourtant je ne suis franchement pas dans une position favorable (s'il faut être au "bout du rouleau" pour se faire entendre, c'est regrettable au possible), que j'ai deux excellents généralistes qui ont la patience et prennent le temps de parler, ou plutôt de dialoguer. Le moins que je puisse dire, c'est qu'ils sont à mon écoute. Et savent me répondre. C'est primordial et réconfortant à mes yeux (même si cela ne guérit pas en soi, quoique le psychisme fait parfois bien des miracles)...
ps : je n'oublie pas que c'est malheureusement loin d'être le cas pour tout le monde...
Et comme tu l'exprimes parfaitement, nous ne sommes non plus, si ce n'est toi, éventuellement, en tant que médecin, pour "simuler" une consultation entre un patient et son praticien sur le forum.
Un forum virtuel tel que celui-ci n'est pas fait pour donner une consultation "à distance" ; ce serait une absurdité et pourrait conduire à un manque du sérieux (et de la prudence de surcroît) que nous essayons d'avoir. De toute façon, tu connais largement nos "règles d'intervention".
Il arrive que l'on (les modos ou certains forumers) suggère une "idée" de traitement, mais cela s'arrête là et correspond soit à simplement un témoignage personnel, soit une indication qui n'a jamais engendré (jusqu'à maintenant à ma connaissance) un quelconque souci.
Si je devais donner mon opinion personnelle sur le Noctran par exemple, je présume que je m'attirerai les foudres de nombre d'usagers... Mais il ne s'agit que de mon ressenti personnel et de ce que j'ai pu constater auprès de personnes très proches. Comme je l'ai déjà écrit, un médecin a encore le droit heureusement (même si l'étau semble se resserrer au fil des ans), à prescrire ce que bon lui semble et je serai bien mal placé pour contredire quoique ce soit niveau prescription (même si je n'en pense pas moins parfois...) Sauf si une "bourde" monumentale venait à ressortir, c'est arrivé mais très rarement. Nous n'avons fait que relever la chose sans compléter outre mesure.
Quant au dialogue dont tu parles entre le patient et son médecin, (nous y avions fait allusion d'ailleurs à mon sujet), il serait bon qu'il se développe davantage, à mon sens, et qu'il s'étoffe. Rien de pire à mon sens qu'un patient (est-ce sa faute ?) qui ne dit mot et repart avec la "photocopie" de sa dernière prescription, sans mot dire, même si certaines choses ont changé entre-temps. Manque de temps également de la part du médecin ? Spécificité personnelle ou caractère de chacun ?
J'avoue que personnellement, et pourtant je ne suis franchement pas dans une position favorable (s'il faut être au "bout du rouleau" pour se faire entendre, c'est regrettable au possible), que j'ai deux excellents généralistes qui ont la patience et prennent le temps de parler, ou plutôt de dialoguer. Le moins que je puisse dire, c'est qu'ils sont à mon écoute. Et savent me répondre. C'est primordial et réconfortant à mes yeux (même si cela ne guérit pas en soi, quoique le psychisme fait parfois bien des miracles)...
ps : je n'oublie pas que c'est malheureusement loin d'être le cas pour tout le monde...
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- OOx24
- Banni
- Inscrit le 25 Mar 2011
- 71 messages
Alain Will a écrit
OOx24 a écrit
...Est qu'il y a des "candidats" a la successuion du Mepro et du Noctran?
ps : ce forum ne prend à la charge les balises html ?A la première question je te renvoie au message de prescripteur : http://www.psychoactif.org/forum/viewto … 712#p85712 ci-dessus. Entre autre. Si tu veux des compléments d'information, n'hésite
A la deuxième question, oui et non. Ce s pas.
n'est pas du HTML. Si tu veux écrire en gras au lieu de taper <b> il faut taper (sans les espaces) [ b ] et fermer par [ /b ]. Ceci est un exemple mais il existe bien d'autres balises.
ps : pour info, nous sommes en PHP, que ce soit sur le site ou le forum...
Merci bcp je ne sais pourquoi j'ai souvent mis <b>... sur un autre ordi ...dans une autre vie ..;
...sur un autre site ....
Pour noctran et Mepronizine il y a des gens qui demandent ( pas des gens de ma famille) qui
ont été un peu traumatisés par de mauvaises emissions de TV.
Moi je suis encore moins médecin ou "prescripteur". Prescripteur désigne surement de vrais medecins qui souhaitent (je le comprend) garder l'anonymat. Donner son nom sur un forum .. releverait d'une ethique a prohiber et amenerait une sacré "panique.!!!"
Merci beaucoup
Dernière modification par OOx24 (12 août 2011 à 18:03)
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
Parce que <b> et </b> sont effectivement des balises HTML... Il y a du html sur le forum mais le forum en lui-même est développé sous Php.
Quant à "prescripteur" de son pseudonyme sur le forum, il s'agit bien d'un médecin, urgentiste si je ne me trompe pas, donc hospitalier, et il est aussi médecin prescripteur en centre méthadone. Voilou...
Quant à "prescripteur" de son pseudonyme sur le forum, il s'agit bien d'un médecin, urgentiste si je ne me trompe pas, donc hospitalier, et il est aussi médecin prescripteur en centre méthadone. Voilou...
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
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- OOx24
- Banni
- Inscrit le 25 Mar 2011
- 71 messages
Merci
C'est vu pour les balises ...
PHP, HTML, SGML, Javasripct, Cplus + : des acronymes que je cherche plus apprendre
En gros si je trompe pas les langages a balises sont destinés à formatter du texte multimedia ou Web (?). faits pour mettre en gras souligner mettre en italiques etc.
PHP? je regarderai
Prescripteur : je ne savais pas que c'était medecin travaillant pour les urgences .
Attention sur Paris.. les restrictions de budgets et les politiques sont tellement nefastes aux hopitaux de l'AP ... Peut etre (je ne le souhaite pas) que dans 10 ans tu ne pourras meme plus donner cette indication .../ s'il ne reste qu'un seul service d'urgence pour tout le 75. Je l'espère c'est du domaine de la science fiction.
Merci encore
PS: je suis remontée lire quelques posts anterieurs
tu cites le "ropinirole."... tu ne confonds avec le "Rohipnol" ( un somnifere trop souvent associé par les medias à des traffics de medicaments et aux viols collectifs, ou fait ingerer a la "victime" du Rohipnnol et d'autres produits ..pour endormir anéhantir sa vigilance et sa capacité a se défendre ...)
Mythes legendes urbaines ou réalité?
Pas touours evident de se faire une idée...
C'est vu pour les balises ...
PHP, HTML, SGML, Javasripct, Cplus + : des acronymes que je cherche plus apprendre
En gros si je trompe pas les langages a balises sont destinés à formatter du texte multimedia ou Web (?). faits pour mettre en gras souligner mettre en italiques etc.
PHP? je regarderai
Prescripteur : je ne savais pas que c'était medecin travaillant pour les urgences .
Attention sur Paris.. les restrictions de budgets et les politiques sont tellement nefastes aux hopitaux de l'AP ... Peut etre (je ne le souhaite pas) que dans 10 ans tu ne pourras meme plus donner cette indication .../ s'il ne reste qu'un seul service d'urgence pour tout le 75. Je l'espère c'est du domaine de la science fiction.
Merci encore
PS: je suis remontée lire quelques posts anterieurs
tu cites le "ropinirole."... tu ne confonds avec le "Rohipnol" ( un somnifere trop souvent associé par les medias à des traffics de medicaments et aux viols collectifs, ou fait ingerer a la "victime" du Rohipnnol et d'autres produits ..pour endormir anéhantir sa vigilance et sa capacité a se défendre ...)
Mythes legendes urbaines ou réalité?
Pas touours evident de se faire une idée...
Dernière modification par OOx24 (13 août 2011 à 15:13)
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
OOx24 : tu écris "n'importe quoi" ; désolé... et la tournure des tes interventions me rappelle furieusement celle d'un forumer que nous avons banni (pour certains de façon regrettable, sans doute, mais soyez-en sûr, la réflexion fut mûrement mûrie et nous ne sommes pas dupes (les modos et admins) de qui intervient sur le forum et comment...) Lorsque cette décision fût prise, elle l'a été à l'unanimité et nous ne sommes pas loin de la renouveler. Arrêtez de nous prendre pour des brêles... Nous avons des moyens malgré la pauvreté de notre interface diront certains, tout à fait capables de bien des choses... Le message est-il bien passé ?
Donc :
- je n'ai jamais dit que "prescripteur" était de la région parisienne. Et ce n'est pas un secret d'état puisqu'il l'a écrit lui-même par le passé qu'il n'est pas de la région parisienne. Je n'ai nul besoin de citer son identité (qu'il a donnée lors d'un de ses posts à propos de ses publications) ni de son lieu d'exercice. Il n'y a pas à revenir sur la question.
- quant au ropinirole de chez Mylan par exemple (commercialisé par GlaxoSmithKline sous le nom d'Adartrel®), même principe actif (même molécule), cela n'a rien à voir avec le Rohypnol. J'en ai souvent parlé en ce qui concerne les sevrages d'opiacés, et en particulier à propos de moi. Sans prétention aucune, cela va de soi.
Il s'agit d'un traitement destiné aux personnes souffrant d'un syndrome de jambes sans repos. Et il s'avère efficace durant les sevrages pour les impatiences dans les jambes. Mais il faut être médecin hospitalier pour pouvoir en faire la primo-prescription.
A ce sujet, tant que j'y suis, je voudrais préciser que certains généralistes sont aussi des hospitaliers (urgentistes ou autre)... et ont donc le "stylo" pour effectuer une telle prescription...
Cordialement,
Alain W.
Donc :
- je n'ai jamais dit que "prescripteur" était de la région parisienne. Et ce n'est pas un secret d'état puisqu'il l'a écrit lui-même par le passé qu'il n'est pas de la région parisienne. Je n'ai nul besoin de citer son identité (qu'il a donnée lors d'un de ses posts à propos de ses publications) ni de son lieu d'exercice. Il n'y a pas à revenir sur la question.
- quant au ropinirole de chez Mylan par exemple (commercialisé par GlaxoSmithKline sous le nom d'Adartrel®), même principe actif (même molécule), cela n'a rien à voir avec le Rohypnol. J'en ai souvent parlé en ce qui concerne les sevrages d'opiacés, et en particulier à propos de moi. Sans prétention aucune, cela va de soi.
Il s'agit d'un traitement destiné aux personnes souffrant d'un syndrome de jambes sans repos. Et il s'avère efficace durant les sevrages pour les impatiences dans les jambes. Mais il faut être médecin hospitalier pour pouvoir en faire la primo-prescription.
A ce sujet, tant que j'y suis, je voudrais préciser que certains généralistes sont aussi des hospitaliers (urgentistes ou autre)... et ont donc le "stylo" pour effectuer une telle prescription...
Cordialement,
Alain W.
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
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- OOx24
- Banni
- Inscrit le 25 Mar 2011
- 71 messages
Personne n'a pas le monopole de "n'importe quoi" .... chacun peut ecrire "désolé"
Arretez la parano Oui je vois de qui tu parle ... quoique ....meme pas sure
Mais ce n'est pas pour ca que je viens sur le forum ...
Deja il y a eu "Jamalhi" mais LLoigor un des modérateurs s'est excusé il s'etait planté et j'avais fais preuve de maladresse...
Vos affaire vos histoires les exclusions , franchement je prefere pas les connaitre....
Je te remercie par avance de ne plus me lancer la dessus oui je sens que cela ne va pas etre facile ....
Au pire je stoppe si ca induit un gros malaise.
Arretez la parano Oui je vois de qui tu parle ... quoique ....meme pas sure
Mais ce n'est pas pour ca que je viens sur le forum ...
Deja il y a eu "Jamalhi" mais LLoigor un des modérateurs s'est excusé il s'etait planté et j'avais fais preuve de maladresse...
Vos affaire vos histoires les exclusions , franchement je prefere pas les connaitre....
Je te remercie par avance de ne plus me lancer la dessus oui je sens que cela ne va pas etre facile ....
Au pire je stoppe si ca induit un gros malaise.
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- Alain Will
- ancien Vice-Président
- Inscrit le 14 Oct 2008
- 9618 messages
OOx24 a écrit
Personne n'a pas le monopole de "n'importe quoi" .... chacun peut ecrire "désolé
Je n'ai jamais dit le contraire, à partir du moment où l'on respecte les règles du forum, qu'il n'y a pas de propos insultants, etc. et qu'il faut savoir reconnaître aussi quand on écrit une "boulette", ce qui peut arriver à tout le monde. Je ne jetterai pas la pierre...
Donc malgré tout, et celle et ceux qui gèrent ce forum, sont tous d'accord pour dire une chose : il y a parfois des bêtises qui sont dites par certaines ou certains. Cela arrive même à l'équipe de modération. Et à moi en premier. Je le reconnais volontiers. Mais mes petits camarades et les forumers, bref les participants de ce forum sont là pour me le faire remarquer et me "rattraper".
Bref, des bêtises, tout le monde peut en écrire, et il s'avère, parce que nous nous sommes déjà posé la question bon nombre de fois, qu'une équipe de modérateurs s'avère indispensable, (nécessaire a minima ne suffirait pas) sur ce forum qui a ses spécificités propres... et dont la richesse du contenu est reconnue par de nombreuses personnes, professionnelles ou non. Ceci étant dit sans aucune prétention de ma part car je n'y suis pour rien : ce sont les forumers qui font le forum et son contenu.
ps : lorsque tu parlais d'une éventuelle confusion entre le rohypnol et le ropinirole, même s'il m'arrive comme je viens de le dire d'écrire des bêtises de temps en temps, sois rassuré(e), sur ce coup, je ne me trompe pas... Pour finir et je ne te "lancerai plus là dessus", (je te cite), il n'y a pas de parano dans l'équipe. Si nous devions être parano, nous ne serions pas là ...
Je reconnais ceci étant que parfois il m'arrive d'être plutôt désagréable ; j'ai aussi mes raisons... et il est inutile que je m'étale sur ce sujet. Je ne suis pas le centre du monde et n'ai pas le monopole du forum, loin s'en faut. D'autant que je ne suis pas vraiment là pour "modérer" désormais... Etre "Admin", oui je sais, les titres c'est du "bidon" pour beaucoup (mais ils ont une raison d'exister pour nous), cela consiste à faire d'autres choses... Mais je participe néanmoins avec plaisir comme n'importe qui ici et je retrouve même l'envie de parler de moi. Vous saurez tout... Comme quoi, vois-tu, je n'ai aucune prétention en quoique ce soit...
Amicalement,
Alain W.
Il m'arrive de trouver que la vie est une horrible plaisanterie. F. Sagan.
Je vois dans la révolution la revanche du faible sur le fort. La liberté est un mot que j'ai longtemps chéri. Sade (Le marquis de)
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- OOx24
- Banni
- Inscrit le 25 Mar 2011
- 71 messages
.....
Donc il n'y pas de candidats de medicaments pour remplacer noctran mepronizine
"C'est choquant" ... je crois avoir lu ca quelques posts plus hauts
choquant non c'est pire que ca pour les patients dont le sommeil depend de l'un ou l'autre des medicaments ... c'est un scandale ...un petit scandale qu'aucun grand media ne relaiera ...
Toutes proportions gardées si on supprimait d'un coup le subutex la methadone ( et certains y sont favorables) ca serait quoi? "choquant", "scandaleux ?" ..;
pire que ca encore ? je trouve pas le bon mot .
Avec ce gouvernement et ceux qui ont précéde il faut s'attendre a tout. Souvent au pire!
La politique de santé publique, les hopitaux de l'AP ont été laminé - des services d'urgences ont fermé ..pourtant ils avaient des "patients" et bcp..
"Fernand vidal" à deux pas de mon ecole, est un centre anti-poison sans services d'urgence...
Je comprends pas ...
Je ne cherchce plus a mon age c grave.
C'est abberant - choquant et scandaleux... et enervant
Le futur des services sociaux est grave en peril en danger
Les drogués sont, dans le meilleurs des cas sont présentés comme "un problème" et la drogue
n' est jamais presntée comme une "solution" ou une "alternative" .
IL 'y a regarder les series TV américaines ncis etc. Les drogués y jouent trop souvent le role d'assassin ou de temoins non presentables le role de sales types et les droguées filles encore pire.
Je comprends que ca peut faire peur ...
Et je ne regarde plus ces series debiles
Ce semble un combat perdu d'avance dans les pays europeens ...
.
Donc il n'y pas de candidats de medicaments pour remplacer noctran mepronizine
"C'est choquant" ... je crois avoir lu ca quelques posts plus hauts
choquant non c'est pire que ca pour les patients dont le sommeil depend de l'un ou l'autre des medicaments ... c'est un scandale ...un petit scandale qu'aucun grand media ne relaiera ...
Toutes proportions gardées si on supprimait d'un coup le subutex la methadone ( et certains y sont favorables) ca serait quoi? "choquant", "scandaleux ?" ..;
pire que ca encore ? je trouve pas le bon mot .
Avec ce gouvernement et ceux qui ont précéde il faut s'attendre a tout. Souvent au pire!
La politique de santé publique, les hopitaux de l'AP ont été laminé - des services d'urgences ont fermé ..pourtant ils avaient des "patients" et bcp..
"Fernand vidal" à deux pas de mon ecole, est un centre anti-poison sans services d'urgence...
Je comprends pas ...
Je ne cherchce plus a mon age c grave.
C'est abberant - choquant et scandaleux... et enervant
Le futur des services sociaux est grave en peril en danger
Les drogués sont, dans le meilleurs des cas sont présentés comme "un problème" et la drogue
n' est jamais presntée comme une "solution" ou une "alternative" .
IL 'y a regarder les series TV américaines ncis etc. Les drogués y jouent trop souvent le role d'assassin ou de temoins non presentables le role de sales types et les droguées filles encore pire.
Je comprends que ca peut faire peur ...
Et je ne regarde plus ces series debiles
Ce semble un combat perdu d'avance dans les pays europeens ...
.
Dernière modification par OOx24 (15 août 2011 à 18:01)
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 11142 messages
Je n'ai pas ecrit tout à fait cela. J'ai dit qu'il etait possible de remplacer ces produits avec les mêmes molecules ou des molecules voisines (du moins acuellement car je pense qu'à terme elles se'ront "condamnées") mais que je conseille plutot d'utiliser des produits plus adaptés au probleme.
En effet, bien que je sois d'accord par ailleurs sur une certaine degradation générale de la prise en charge sanitaire, je pense que la decision de l'AFSSAPS sur le Noctran et la Mepronizine n'est pas dénuée de raisons. Il reste beaucoup d'autres produits, dont le profile d'action est plus favorable.
Et , surtout, il reste un pb majeur de traitement quasi exclusif de l'insomnie par des produits (dont les effets à long terme peuvent etre nefastes) alors qu'une approche "comportementale" au moins associée serait indispensable.
Mais dans nos sociétés, comment expliquer quune prise en charge longue, progressive et demandant des efforts soit justifiée quand la prise d'un comprimé semble "regler le probleme" (ezntre guillemets).
Amicalement
PS En fait j'ai été médecin d'urgences (mais aussi d'anesthesie, de reanimation, d'oncologie etc..) et actuellement je ne qsuis que dans un CSST , en province (Franche Comté).
En effet, bien que je sois d'accord par ailleurs sur une certaine degradation générale de la prise en charge sanitaire, je pense que la decision de l'AFSSAPS sur le Noctran et la Mepronizine n'est pas dénuée de raisons. Il reste beaucoup d'autres produits, dont le profile d'action est plus favorable.
Et , surtout, il reste un pb majeur de traitement quasi exclusif de l'insomnie par des produits (dont les effets à long terme peuvent etre nefastes) alors qu'une approche "comportementale" au moins associée serait indispensable.
Mais dans nos sociétés, comment expliquer quune prise en charge longue, progressive et demandant des efforts soit justifiée quand la prise d'un comprimé semble "regler le probleme" (ezntre guillemets).
Amicalement
PS En fait j'ai été médecin d'urgences (mais aussi d'anesthesie, de reanimation, d'oncologie etc..) et actuellement je ne qsuis que dans un CSST , en province (Franche Comté).
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- bighorsse
- Banni
- Inscrit le 19 Mar 2007
- 8506 messages
quelle drôle de considération pour les csst ! :
"actuellement je ne qsuis que dans un CSST , en province "
"actuellement je ne qsuis que dans un CSST , en province "
l angoisse est le vertige de la liberté
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 11142 messages
Ce n'est pas une consideration de valeur, c'est pour dire qu'apres avoir fait pas mal d'autre chose, je ne travaille actuellement plus que dans un CSST. Si vous voulez les details, je suis en retraite de l'hopital mais travaille dans un CSST comme benevole (je suis tresorier de l'association qui gère le CSST, ce qui m'empeche d'etre salarié).
Amicalement
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- bighorsse
- Banni
- Inscrit le 19 Mar 2007
- 8506 messages
ah! merci pour cette précision; de toute façon, je n'imaginais pas que tu aies dit ceci das un mauvais sens
l angoisse est le vertige de la liberté
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