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Orientations sur l'utilisation de l'amitriptyline avec les opiacés

    20 novembre 2019
    Publié par : Staffan
    Catégorie : Santé Médicale

Pas d'observations
Historique:

    Un patient âgé de 48 ans est décédé en raison de la co-administration d'Oxycodone et d'Amitriptyline (nov 2019), peut-être en raison d'une sursédation. Le coroner a critiqué le manque de conseils sur la prescription d'Amitriptyline et d'Oxycodone fromNICE et BNF (1).

    L'amitriptyline s'est avérée être la cause la plus fréquente des décès associés aux antidépresseurs. La morbidité la plus élevée parmi toutes les classes d'antidépresseurs était avec les antidépresseurs tricycliques (TCA). Et Amitriptyline était l'agent causatif dans les deux troisièmes cas de la catégorie TCA (2).

    L'amitriptyline ajoute à la charge anticholinergique pour les personnes âgées (3). Diverses directives en polypharmaceutique et déprescription inappropriées ont été suggérées pour envisager d'arrêter l'amitriptyline dans la mesure du possible.

La boîte à outils STOP-START (4) explique la déprescription d'Amitrityline.

En l'absence d'orientations actuelles sur la co-administration d'Amitriptyline avec les opiacés, il est essentiel que nous analysions les différents profils de classe de médicaments ou de médicaments d'opies et de TCA et que nous tirions des conseils pour pratiquer la sécurité des patients.
Voici quelques faits qui ont guidé les conseils sur l'utilisation concomitante d'Amitriptyline et d'Ocates.

    La demi-vie d’Amitriptyline est de 25 heures en moyenne et est atteinte à l’état d’équilibre après environ 3 jours d’administration quotidienne.

    La demi-vie d'Amitriptyline est beaucoup plus longue chez les personnes âgées en raison d'un mauvais métabolisme hépatique.

    Une fonction rénale altérée n’a pas d’incidence sur la biotransformation d’Amitriptyline.

    L'amitriptyline est le médicament parent de Nortriptyline, ce qui signifie que dans le corps l'amitriptyline se transforme en Nortriptyline.

    Amitriptyline et Nortriptyline peuvent augmenter les niveaux de sérotonine de manière centralisée. Par conséquent, la co-administration avec d'autres médicaments erotonergiques peut entraîner une élévation des taux de sérotonine et un risque de syndrome sérotoninergique. Des exemples d'autres médicaments qui augmentent les taux de sérotonine sont Tramadol, Triptans, Dextrométhorphane (un agent antitussif), les opiacés, les gabapentinoides, l'ISRS (comme Citalopram, sertraline), le SNRI (comme la duloxétine, le Venlafexine).

    Nortriptyline a également une demi-vie de 26H et n'a besoin d'une dose quotidienne que pour soulager la douleur neuropathique.

    Nortriptyline ou Amitriptyline ne sont pas autorisés à être utilisés pour soulager la douleur neuropathique (NFB).

    Nortriptyline est considérée comme légèrement moins sidérée et moins toxique que l'Amitriptyline, bien que les précautions et les contre-indications soient les mêmes que Amitriptyline (5).

    Les taux plasmatiques trop élevés et trop faibles de nortriptyline (un métabolite actif d'Amitriptyline) sont associés à un manque d'efficacité. Une dose quotidienne d'Amitriptyline ne dépassant pas 75 mg donne les meilleurs résultats, ce qui reflète également l'avis de BNF. L'incapacité individuelle à métaboliser varie pour commencer à prendre une dose plus faible et il est recommandé d'augmenter avec prudence (6).

    La dose maximale recommandée de tout opiacier équivaut à 120 mg de morphine/jour (7).

    Nous pouvons calculer la dose équivalente de n'importe quel opiacé en utilisant ce lien:https://www.wales.nhs.uk/sites3/Documents/814/OpiateConversionDoses%5BFinal%5Dnov 2010.pdf

    Lors du calcul de l'utilisation quotidienne d'opiacés, il faut tenir compte des doses supplémentaires de décapésicules immédiates utilisées pour la douleur par percée.

    Lors du calcul du risque cumulatif de toxicité du SNC, tous les médicaments susceptibles d'augmenter la sédation ou le risque de syndrome sérotoninergique doivent être pris en compte.

    L'automne(s) précédent(s), connu(s) par rapport à la dose, la fragilité, l'âge avancé doit tous être déterminants de l'optimisation des médicaments.

Les orientations suivantes:

    La dose d'Amitriptyline ne doit pas augmenter 75 mg. Ceci est une recommandation pour les maux de tête. la prévention et la douleur neuropathique. Comme pour la dose maximale plus élevée (en BNF) pour la dépression, veuillez noter que la BNF indique également que cette classe de médicaments n'est pas recommandée pour le traitement de la dépression.

    Nortriptyline peut être utilisée lorsque une sédation excessive est une source de préoccupation. N'oubliez PAS que les mises en garde et les contre-indications de Nortriptyline ne sont pas différentes d'Amitriptyline.

    Calculer la dose équivalente de morphine pour tous les opiacés et s'assurer qu'il n'est pas prescrit de prescrire plus de 120 mg/jour de la morphine. Veuillez garder à l'esprit que la codéfinicine et la dihydrocodeine doivent également être ajoutées à la dose quotidienne totale d'opiacés.

    NICE a recommandé une voie de douleur neuropathique qu'une combinaison d'Amitriptyline et de l'un des thegabapentinoides soit acceptable lorsqu'un agent est insuffisant pour fournir un soulagement suffisant de la douleur (8). Cependant, des examens fréquents devraient être pratiqués pour identifier rapidement les effets indésirables de l'association.

    Il n'y a aucune raison d'utiliser Gabapentin et Prégabaline ensemble, indépendamment de l'ajout d'Amitriptyline. Si vous identifiez une telle prescription, veuillez optimiser l'un des gabapentinoides.

    Il n'est pas recommandé de prescrire Tramadol pour un traitement à long terme pour les douleurs neuropathiques dans la prise en charge primaire (9).

    Procéder à une étude de surveillance des médicaments à haut risque (entrée codée pour le SIGE). Si vous avez un modèle dans votre système pour documenter l'éducation des patients, la prise de décision partagée, l'accord de la dose continue, veuillez l'utiliser pour améliorer la communication des soins entre les prestataires de soins de santé.

Inculquer les orientations:

    Rechercher tous les patients auxquels il est prescrit Amitriptyline - Opiates/ Benzodiazepines/Gabapentonoid overpast 6 mois. Affinez votre liste de patients en ajoutant d'autres rubriques codées de surdosage, d'insuffisance respiratoire, de frêle, de l'âge de 65 ans, de la chute, de la BPCO sévère.

    La recherche doit inclure tous les types de prescription, à savoir, Aigu, Répétitif, Libéré, Auto.

    Identifier les patients auxquels Amitriptyline prescrit plus de 75 mg/jour. (Il s'agit de vos patients en groupe rouge.)

    Identifier les patients auxquels il est prescrit d'Amitriptyline (toute dose) avec un opiacés de dose Équivalent à plus de 120 mg de morphine/jour. (Il s'agit de patients de votre groupe rouge).

    Identifiez les patients auxquels vous vous avez été prescrit d'amitriptyline (toute dose) avec un hypnotique régulier. (il s'agit de vos patients atteints d'ambregroup)

    Identifier les patients auxquels il est prescrit Amitriptyline (toute dose) avec un gabapentinoide régulier. (La mer est à la mer de patients de votre groupe ambre)

    Identifier les patients auxquels Amitriptyline (toute dose) et avoir l'une des co-billégères comme expliqué dans les critères d'inclusion de la recherche (c'est-à-dire vos patients du groupe ambre)

    Tous les patients rouges du groupe doivent être considérés comme prioritaires Face 2 Face pour discuter de l'ajustement posologique à la lumière d'une prescription potentielle dangereuse.

    Ajouter une mise en garde « examen demandée » sur la dose de patients du groupe Amber et viser à passer à la liste sur une période de 6 mois. Les patients qui n'ont pas été examinés dans 6 mois malgré le message doivent être transférés en groupe rouge lors de l'audit mensuel de 6 mois.

    Répéter l'audit en six mois.



Références:

http://www.pulsetoday.co.uk/clinical/cl … /20039700.

https://www.psychiatryadvisor.com/home/ … riptyline/

https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/wp … e-2018.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2014120/

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10 … 7702200603

https://pathways.nice.org.uk/pathways/n … e%3Anodes- pharmacologique-traitement-for-all-neuropathic-pain-sauf-trigeminalgie

https://pathways.nice.org.uk/pathways/n … geminalgie
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