Les tests urinaires pour la méthadone : des abus de pouvoir de milieu médical

Pierre : je vais être franc. Je suis surpris de "l'agressivité de tes messages" qui me donne vraiment envie de rompre tout échange. Il y a presque du jugement de valeur, l'utilisation de l'écriture en gras ou en majuscules n'est pas propice à une discussion de qualité pour moi. Si cela se poursuit ce sera mon dernier échange sur ce sujet.
        Je n'ai aucune prétention de faire "parfaitement" et je pense qu'il est important de se questionner sur ses pratiques et postures... d'où ma présence.
    Ceci dit : on ne s'est probablement pas compris sur certains points

    Les analyses urinaires sont parfois l'occasion que le patient découvre, lui aussi, la présence d'une substance qu'il ne pensait pas avoir prise (l'exemple le plus flagrant c'est retrouver du THC chez des consommateurs de CBD uniquement)=> on fait alors de l'infos sur le risque d'exposition lors de contrôle routier par exemple.
    Chez nous : aucune analyse urinaire ne conduit à une réduction de la posologie du traitement.
   Les réductions de posologie sont :
1. soit une demande du patient lui-même

2. soit une rupture du suivi de plus de 15 jours (il y a alors réintroduction à une posologie de 30-40mg=> sur ce point je crois que c'est une recommandation supra-médicale en ce sens). La question sous-jacente : l'usager a t-il fait un sevrage aux opiacés pendant ces 15 jours ? Quel serait le risque d'OD consécutif à la reprise de la posologie initiale ?
     Sur une initialisation /réinitialisation (d'un patient connu ou pas) par exemple : Analyse urinaire => si pas d'opiacés=> pas de méthadone

3. Très rare : des consos massives d'opiacés qui, associées à un traitement de méthadone, augmenteraient le risque d'OD. En gros : l'usager avait une posologie adaptée de méthadone (avec des consos d'opiacés qu'il maîtrise bien) et il présente brutalement une très importante exposition au risque d'OD. Il faut bien considérer que les décisions médicales résultent d'un échange avec le patient. Elles sont rarement unilatérales. Nous avons bien conscience que l'adhésion du patient au soin est déterminante (et la confiance aussi bien entendu). Très souvent le patient est en accord avec le médecin sur la marche à suivre
     Dans nos échanges avec d'autres CSAPA (sur des relais par exemple) on observe de grandes différences de pratiques :
    -Certaines, discutables peut-être, sont imposées par des organes supra-CSAPA : ex=> le passage à la méthadone gélule avant un an de traitement par méthadone sirop est freiné par les ARS.
     -D'autres sont construites sur des représentations "historiques" du patient toxicomane,...
     -D'autres sont d'ordre sociétal => durcissement des décisions à l'égard des minorités, ...
          Tout ces points sont des déterminants qui influent sur la relation entre les TSO et les usagers. Propres à chacun d'évaluer ces déterminants et d'évoluer dans sa pratique. Il faut toujours du temps pour que les pratiques évoluent

Bonjour, à Montreal il y a 10 ans (et probablement encore aujourd'hui) il y avait 2 circuits differents, le bas seuil tel qu'expliqué par Kchalot avec une distribution au jour le jour de 30 mg même sans suivi et le circuit traditionnel comme en France. C'etait la même structure mais 2 lieux differents.

http://www.cran.qc.ca/fr/nos-services-c … uil-relais

Evidemment 30 mg ça parait bas mais donnerait tu plus à quelqu'un qui t'aborde dans la rue et te demande de lui donner de la Methadone. Dans le bas seuil à Montreal certains sont connus du Centre mais d'autres non et repartent avec 30 mg.
nb= de tels centres existent aussi en France, je crois.


Amicalement

Dernière modification par prescripteur (15 décembre 2023 à  13:27)

Je vais en profiter pour vous raconter mon parcours qui à mes yeux me parait bourré d’injustices vous ne pouvez pas imaginer comment j’ai galéré simplement à avoir accès à la methadone..

Tombé dans l’héroïne en juillet 2022, c’est vers octobre de la même année que je me suis rendu au csapa de ma ville afin de commencer une substitution et me sevrer progressivement, ils m’ont alors mis sous subutex qui fonctionnait très mal pour moi, envie de consommer h24, parfois des symptômes de manque malgré tout donc très fatigué et faible mais surtout m’imposer de venir tous les deux jours au csapa à 9h du matin pour aller chercher ma « dose » de subutex sauf que j’étais tellement affaibli que je ne parvenais pas toujours à me rendre de manière assidue pratiquement chaque matin j’ai fini par rechuter..
Quand je suis revenu vers le csapa espérant trouver une meilleure solution idéalement commencer un traitement sous methadone qui serait probablement plus adapté à ma situation on m’a répondu qu’il y avait une longue liste d’attente et que comme je n’arrivais pas à venir chaque matin chercher ma dose de subutex ils ne me faisaient plus confiance.. On m’a donc conseillé d’aller en cure de desintox si je voulais avoir accès à cette methadone, je n’avais pas du tout envie de me retrouver enfermé en cure mais si je voulais ce traitement pas le choix j’ai donc attendu plusieurs mois qu’il y ait de la place afin que je puisse y entrer, plusieurs mois pendant lesquels le csapa m’a clairement fait comprendre que je devais me débrouiller et donc claquer tout mon argent dans l’héroïne juste pour ne pas être en manque.. Ma tolérance au produit a augmentée rapidement j’étais à presque 2g par jour, une nuit un gav après m’être fait attraper par les flics en train d’acheter mon produit bref un enfer. Quand je suis enfin entré en cure c’était en octobre 2023 cette fois donc plus d’un an après que je sois devenu dépendant à l’héroïne, dés mon entrée en cure j’ai été direct et claire avec eux, on m’a dit que je devais venir ici si je voulais avoir accès à la methadone alors c’est ce que j’ai fait, le premier jour le médecin du centre de cure m’a rassuré en m’expliquant que je pouvais partir quand je le souhaitais et que dans tous les cas je sortirai avec une ordonnance de methadone et que le csapa prendrai le relai pour poursuivre mes prescriptions etc, au bout de 3 jours dans cette cure je ne tenais plus j’en pouvais plus de rester enfermé sans téléphone sans rien entourré de gens avec qui je n’étais pas à l’aise, j’ai donc décidé de partir avec un dosage qui était de 40mg de methadone par jour à ce moment là même si je savais que ce dosage était encore trop faible je comptais sur le suivi de csapa pour l’ajuster par la suite. C’est quand j’ai voulu sortir de cure que le csapa m’a envoyé balader en me disant qu’ils avaient « trop de monde » ne pouvaient donc plus me prendre en charge, le médecin de la cure change tout à coup son duscours du premier jour en me disant que je devrai me débrouiller avec mon médecin traitant pour pursuivre mes ordonnances en faisàt semblant de lui envoyer un mail devant moi dans lequel elle lui expliquait qu’elle ne pouvait pas modifier mon dosage et ils m’ont laissé sortir avec une ordonnance pour 2 jours à partir de là j’ai du me débrouiller pour continuer à avoir mon traitement, mon médecin traitant n’a pas voulu poursuivre mon ordo car c’est une personne pleine de préjugés sur ce genre de choses mon rendez-vous avec elle a limite été humiliant, elle n’a pas non plus reçue de mail du médecin de la cure c’est là que j’ai su que ce médecin avait fait semblant de l’envoyer pour me dissuader de partir sans doute.. Bref à partir de là j’ai appelé tous les addicto des environs aucun n’a voulu prendre de nouveau patient je me suis juste retrouvé dans la merde et n’avais que deux jours pour renouveler mon ordo et ne pas rechuter, j’ai pris rdv avec plusieurs médecins et par chance j’en ai trouvé un compréhensif qui a accepté de renouveler mon ordonnance en allant à la pharmacie une fois par semaine à 40mg de methadone par jour le tout pendant 28 jours donc à partir de là petit soulagement j’avais à présent 28 jours pour trouver un addicto acceptant de poursuivre mon suivi, par chance j’en ai trouvé un acceptant de me prendre sur doctolib mais le rendez-vous n’aura pas lieu avant janvier 2024 donc dans 2 mois au moment où j’ai pris le rdv alors que je n’avais que 28 jours de traitement, j’ai donc trouvé unnautre médecin qui accepte de renouveler ma prescription mais cette fois plus stricte en me demandant de faire un test d’urine pour voir si je ne rechutais pas alors que j’ai été obligé de rechuter au moins deux-trois jours par semaine pour accumuler des doses de methadone 40mg étant un dosage trop faible pour moi et aucun médecin n’acceptant d’ajuster mon dosage j’ai donc été obligé de faire faire le test à un ami c’était n’importe quoi et je dois aller à la pharmacie trois fois par semaine pour 40mg c’est juste insupportable.
Écore une fois par chance j’ai réussi à trouver une personne qui me revend son traitement de methadone pas très chère ce qui me permet de ne plus du tout rechuter donc en attendant mon rdv chez l’addicto en janvier je prend mes 40mg que j’ai à la pharmacie + 80mg que j’achète illégalement étant donné que 120mg est le dosage dont j’ai entièrement besoin (et encore je n’en suis pas certain car même à 120mg ça ne me fait rien je ne suis pas en manque mais j’ai toujours envie de consommer alors que les premiers jours je me sentais bien et ne ressentais plus l’envie de conso)

Bref je sais que ça fait beaucoup de lecture et encore j’ai essayé d’abréger au maximum car il y a des tas de détails que je n’ai pas précisé mais toute cette histoire m’a dégoûté du système médical français et de tous leurs discours culpabilisant, même les flics m’ont humilié sur le sujet alors que je me battais pour me sortir de là mais ça fait déjà assez long je vais vous épargner cette partie

ElGourou, Boiling Blood, j'ai mis votre texte en morceau choisi.
C'est effarant ce que vous avez vécu, et ce que vous vivez. Et à cause de la stigmatisation, vous pouver penser que c'est normal d'etre traité comme une sous merde. Et les médecins en face pensent que de toute façons c'est normal de vous ré-éduquer et de de vous mal-traité. "Après tout, vous avez fauté, vous l'avez bien mérité !"

El Gourou, je ne sais pas si tu es en IDF, mais si oui, tu es le bienvenu dans mon CSAPA. Envoi moi un MP si c'est le cas, on peut te trouver une place. Et pas besoin de 3 mois de file d'attente et de voir le ban et l'arrière ban du CSAPA avant d'avoir accès au médecin !


Kchalot, je suis désolé d'etre agressif, car ton message nous a permis d'avancer le débat. Mais la maltraitance organisée dans l'immense majorité les CSAPA, ca me révolte. Et cela, dans la sois-disant plus grande bienveillance, pour le bien de la personne ( mais en vérité contre elle ). Et je peux d'autant plus dénoncer cette malveillance, que nous ne faisons pas du tout cela dans mon CSAPA...

En vérité, la stigmatisation des PUD conduit les professionnels à la peur, et la peur conduit à rigidifier les règles, mais elles ne sont plus faite pour que le PUD aille mieux.

Pour avancer, je suis aller chercher le psychiatre Alain Morel, le seul addictologue pour lequel j'ai du respect, et je lui ai montré le message de kchalot. (Il a notamment écrit "Aide mémoire en addictologie", mais aussi "Traitements de substitution. Histoire, étude, pratique.") Je vous livre son commentaire :

Bonjour Pierre,

À lire ce que dit l’infirmière sur ce protocole, s’il apparait conforme au cadre réglementaire actuel, il cache mal la défiance du médecin (et de l’équipe ?) envers ces usagers qui viennent demander la prescription de méthadone, et un besoin de marquer son pouvoir de contrôle.

Que signifie le besoin de rajouter un test urinaire 4 jours après le début du traitement sinon de vérifier s’il le prend ou s’il le stocke pour le revendre ? À quoi servent réellement les « analyses » urinaires demandées par le médecin en dehors de la première ? Qui juge que « les consos et les prises de risque sont trop fréquentes » et quelle conséquence peut avoir une baisse d’autorité à 30 mg sinon celle d’aggraver les prises de risques de l’usager ?

Le sentiment qui prévaut en filigrane de ces règles aucunement exigées par la réglementation c’est que l’usager doit faire la preuve de sa « bonne observance » du traitement, c’est-à-dire se plier sans discuter aux exigences de l’institution. Le contrôle passe avant la confiance, avant le dialogue et avant l’alliance et la qualité de relation avec l’usager.

Ce centre et son protocole ne sont pas une exception, nous le savons. Malgré les efforts constants de quelques-uns d’entre nous depuis des décennies pour développer une culture médicale et addictologique plus ouverte, plus respectueuse et coopérative avec les usagers, force est de constater que les formations médicales (dont les services hospitalo-universitaires de psychiatrie ont à présent le monopole) confortent toujours une idéologie et des pratiques de défense du pouvoir médical au détriment des usagers et de leur autonomie. En tout cas ces formations ne soulèvent jamais la question du pouvoir médical, elles ne sont jamais coanimées avec des usagers concernés, des associations d’auto-support, et ce n’est pas un hasard.

Les questions de responsabilité médicale sont mises en avant pour se donner bonne conscience : la majeure partie des psychotropes prescrits sont des benzo, des anti-dépresseurs et des neuroleptiques, sans parler des opioïdes, autant de substances dangereuses quand on en abuse, pourquoi ne pas faire les mêmes contrôles à toutes les personnes faisant usage de ces médicaments ? En fait ce n’est pas de protection de l’isager dont il s’agit, mais d’ignorance de ce que la RDR représente d’accompagnement du risque...

En fait, nous sommes face à la stigmatisation au quotidien, face à la stigmatisation « à l’insu de son plein gré », « pour le bien du patient ». Celle qui ne dit pas son nom. Pour changer cela, nous n’avons qu’une arme : rendre visibles les contradictions avec les « valeurs » affichées et montrer que d’autres pratiques existent, plus respectueuses des personnes et de leurs choix avec moins de règles imposées aux patient… et que cela non seulement ne présente aucun surcroît de danger mais génère la confiance qui, finalement, est la base des soins.

Alain Morel, psychiatre addictologue

Dernière modification par pierre (19 décembre 2023 à  22:01)

Plusieurs d’entre vous aviez demandé le lien pour visionner l’enregistrement de l’intervention de Pierre au séminaire d’Oppélia « Transformer la violence », où Pierre parle de la stigmatisation envers les PUD dans les CSAPA.
Le voici, avec un peu de retard :

« Stigmatisations et discriminations dans les parcours de vie » :
https://youtu.be/AA4-e2YONIA?si=A5RTZ_ETlj7CeENp
(Pierre intervient à partir de 23min)

Si vous souhaitez regarder les échanges dans leur totalité, la 2ème partie du séminaire se trouve ici :

« Violences faites aux femmes et intra familiales » :
https://youtu.be/ohG4bDdNBH0?si=RTrJaPN7JQB3QtJF

Merci pour ton retour lu avec grand intéret.
c'est un scandale, ces difficultés d'accès. Dans ma campagne, j'ai eu 4 mois d'attente pour un TSO.... heureusement que j'étais pas en chien et juste en demande d'un relais.

force à toi

Dernière modification par plotchiplocth (21 février 2024 à  12:34)