Overdoses avec les médicaments de substitution opiacée (MSO) et plan d’action contre … la PPMV ! Primo-prescription de méthadone en ville (PPMV), fin de la partie ? Dr Maroussia WILQUIN, Dr Stéphane ROBINET, Mustapha BENSLIMANE, Dr Richard LOPEZ
Drôle d’impression que nous a donnée cette commission nationale des stupéfiants et psychotropes retransmise en direct depuis l’ANSM, entièrement dédiée aux overdoses liées aux médicaments de substitution opiacée. Celle-ci s’est tenue le 21 juin 2018 et le sentiment général est que le projet d’élargissement de la primo-prescription de méthadone en ville, plus simplement appelé PPMV, est définitivement enterré sous les coups de boutoir des données de ‘vigilance’ des différents dispositifs et des interventions de quelques fossoyeurs de la mesure.
Ce n’était probablement pas l’intention de la CNSP qui, rappelons-le, avait voté en faveur de la mesure (pas à l’unanimité toutefois), ni de son président Nicolas Authier qui menait les débats. Mais, la séquence proposée a inéluctablement conduit à s’interroger, entre autres, sur les bénéfices éventuels d’une telle mesure. Ce n’était pas supposé être le thème principal de cette journée mais c’est quand même autour de la PPMV que se sont articulées de nombreuses discussions. L’agence APM a d’ailleurs consacré une longue dépêche à ce sujet (La primoprescription de la méthadone en ville remise en question, 27 juin 2018). Certains la voyant comme une mesure pouvant faire baisser le nombre d’overdoses, d’autres, à l’inverse, comme un risque supplémentaire.
Retour sur le programme
Toute la matinée fut donc consacrée aux données de vigilance (addictovigilance, toxicovigilance, DRAMES…) et autres lectures, parfois un peu abstraites, notamment celle des fameuses données de remboursement.Inutile de dire que les données DRAMES 2016 (Décès en Relation avec l’Abus de Médicaments Et de Substances) ont plombé l’ambiance, jusque dans les rangs de ceux qui sont en faveur de la PPMV [1].
Il nous semble que le principal écueil des données DRAMES, et ceux qui ont présenté ces données l’ont rappelé, réside dans le fait que, dans la quasi-totalité des cas de décès imputés à la méthadone ou à d’autres substances, il n’est pas possible de savoir s’il s’agissait de patients ‘sous’ méthadone ou d’usagers (expérimentateurs, occasionnels, voire ‘sous’ autre traitement de substitution…)
En effet, rien n’empêche de penser (à l’extrême et pour imager le propos) qu’il puisse s’agir pour certains de patients recevant régulièrement un traitement par la buprénorphine et décidant, pour une quelconque occasion, de se faire un petit extra à coup d’agoniste pur, méthadone par exemple (voire sulfate de morphine).
Peut-être s’agit-il aussi d’usagers peu dépendants car occasionnels ou récemment sevrés. Peut-être encore d’héroïnomanes alternant les prises de substances diverses et variées selon leur disponibilité. Ou encore des usagers suicidaires, ayant choisi la méthadone pour en finir, parfaitement informés que la buprénorphine est bien moins létale. On sait depuis longtemps que derrière un nombre d’overdoses, il y a une part non négligeable de tentatives de suicide qui peut atteindre pas loin de 50% |2].
A vrai dire, on n’en sait rien et il peut paraitre imprudent et surtout inexact de tirer des conclusions formulées ainsi, à savoir : ? 148 décès / 54 594 patients traités 2,7 décès / 1 000 patients pour la méthadone ? 42 décès / 111 292 patients traités 0,38 décès / 1 000 patients pour la buprénorphine laissant clairement sous-entendre qu’il s’agit de décès de patients ‘sous’ l’un ou l’autre des traitements alors qu’il s’agit en réalité de patients ou usagers dont le décès est imputable à l’une ou l’autre des 2 substances. Ce qui n’est pas la même chose. Du tout !
Donc, la sentence selon laquelle la méthadone est 7 fois plus dangereuse que la buprénorphine» est scientifiquement fausse, pour les « patients traités en tous cas. Elle ne résiste pas à l’analyse de la littérature, comme nous le verrons plus loin.
Il ne s’agit pas pour nous de remettre en cause l’enquête DRAMES. Comme d’autres dispositifs d’observation et de vigilance, elle nous donne de précieuses informations sur ce que font les usagers ou patients avec les médicaments que nous prescrivons et délivrons. DRAMES nous rappelle chaque année qu’être usager de drogues est une conduite très à risque. Nous discutons ici la lecture des données et l’utilisation qui peut en être faite. 2 évidences, mais qu’il faut rappeler ici…
Oui, la méthadone est un agoniste pur et donc sa dangerosité pour des usagers occasionnels, que nous pourrions qualifier d’insuffisamment tolérants, est un fait non discutable (1 mg/kg) alors que l’effet plafond de la buprénorphine la rend moins dangereuse (mais pas totalement inoffensive). Le fameux « 7 fois plus dangereux » dans le cas de patients naïfs ou peu tolérants est largement sous-estimé…
Oui, un patient, tel que l’on peut l’entendre habituellement, qui prend son traitement tous les jours y compris à une posologie élevée, n’a quasiment aucun risque d’overdose mortelle. C’est son niveau de tolérance qui le protège de ce risque. Le nombre de patients sous traitement régulier prenant en une fois 2-3 jours de traitement en une prise sans faire d’overdose peut en témoigner.
En fait, ce que l’on peut reprocher généralement à ceux qui présentent les résultats des données de ‘vigilance’, c’est de ranger les individus dans des catégories bien définies et surtout très théoriques. C’est un peu comme si, selon eux, il y avait d’un côté les patients (donc exclusivement ‘sous’ traitement) et, de l’autre, les usagers de drogues illicites exclusifs, c’est-à-dire les héroïnomanes !
Comme s’il n’existait pas entre les 2 extrêmes tout un éventail de situations différentes
Pour les patients, il y aurait également des sous-groupes : les patients ‘sous’ buprénorphine, ou ‘sous’ méthadone, ou encore ‘sous’ sulfate de morphine (dont il a été aussi question lors de cette commission spéciale). Là-aussi, la fréquentation des usagers nous montre que ce n’est pas aussi simple !
En effet, nous savons bien que 15 à 20% des patients ‘sous’ MSO consomment aussi (de parfois à régulièrement) de l’héroïne ou des sulfates de morphine, en prenant le soin d’attendre d’avoir éliminé de leur organisme la buprénorphine ou la méthadone. 15 à 20% de patients ‘sous’ MSO, c’est plus de 20 000 patients qui en étant recensés comme recevant un MSO recourent à des prises d’opiacés illicites ou opioïdes alternatifs à ceux qui leur sont prescrits…
Nous savons aussi que la majorité de ce qu’on appelle les ‘héroïnomanes’ ne consomment pas que de l’héroïne, mais prennent les substances disponibles au moment de leur consommation et de leur trajectoire. Dans ce cas bien sûr, un usager consommateur même régulier d’une héroïne de qualité moyenne, prendra un risque inconsidéré en ingérant une dose de 60 mg de méthadone, plus qu’avec 8 mg de buprénorphine. Ce n’est pas un patient ‘sous’ méthadone, c’est un héroïnomane. Il peut faire une overdose avec une seule prise de méthadone et risquera d’alimenter malgré lui la rubrique « décès par overdose ‘sous’ méthadone ».
Que dit la science ?
Qu’en est-il des données scientifiques sur la mortalité des patients bénéficiant d’un traitement par méthadone ou buprénorphine, les fameux ‘sous’ Subutex ou méthadone ? Quelles sont ces données scientifiques dont la présentation a fait cruellement défaut lors des auditions ? Pourquoi ces mêmes données n’ont pas été transmises ?
Qu’à cela ne tienne, les voici ! On sait maintenant depuis des années au travers de nombreuses études publiées dans les plus grandes revues internationales et sur des cohortes de plusieurs milliers de patients ‘sous’ MSO que le taux de mortalité pour ceux qui bénéficient de méthadone ou de buprénorphine est le même, malgré quelques écarts. Cela remet en cause les statistiques trompeuses des données DRAMES. Le seul moment où la méthadone est plus dangereuse que la buprénorphine est lors des premières semaines de traitement au cours desquelles une initiation (trop rapide) [3] du traitement peut être fatale.
Mais, sur la durée, les taux de mortalité se rejoignent pour les 2 groupes dans la plupart des études [4, 5, 6]. Les taux de rétention étant meilleurs avec la méthadone (et le taux de mortalité étant ce qu’il est lorsque les patients ne sont plus traités), il est impossible de conclure que la méthadone présente plus de risques pour les patients traités que la buprénorphine. En tous cas dire que la méthadone est 7 fois plus dangereuse pour les patients traités que la buprénorphine, comme on a pu l’entendre à plusieurs reprises, est rigoureusement faux !
Enfin, au cours de la journée, les données du Sniiram (données de l’Assurance-Maladie), qui concernent plutôt des patients bénéficiant d’un traitement en continu, semblent aller en faveur d’une réduction de la mortalité avec la méthadone au cours des dernières années.
Donc la buprénorphine serait le MSO préférentiel ? (La main invisible de Big Pharma)
Le choix d’un médicament de substitution qui serait ‘préférentiel’ ou de première intention sur le critère de mortalité au cours du traitement, tel qu’il est formulé ci-avant, n’est pas absolument pas pertinent. C’est pourtant ce qui a été proposé en demi-teinte dans des recommandations récentes [7], signées par des experts européens dont certains d’entre eux sont connus comme étant proches de la firme qui commercialisent la buprénorphine dans le monde ou avec de forts liens d’intérêt avec celle-ci.
Ces experts ont ainsi probablement exaucé sans le savoir le rêve de la firme, voir son médicament être proposé en situation préférentielle, ce que personne n’avait jamais vraiment osé faire en matière de MSO. Seule la HAS l’avait proposé en 2008 [8] sur la base de critères cliniques (existence ou non de comorbidités psychiatriques, de pathologies douloureuses, niveau d’addiction, etc…) mais ne proposait pas de place préférentielle. Comme l’avait fait avant elle la conférence de consensus sur les TSO quelques années plus tôt.
Le Flyer s’est maintes fois exprimé sur les indications préférentielles des 2 MSO. Le choix du traitement doit se faire selon la clinique mais, avant tout, sur la demande du patient et ses attentes. Hormis dans des cas exceptionnellement rares, les usagers demandeurs d’un TSO ont déjà expérimenté la buprénorphine et la méthadone. Le médecin peut conseiller son patient, mais l’adhésion au traitement dont la condition essentielle est le choix de molécule par le patient lui-même, est un facteur-clef de réussite.
Dans cette discussion, il faut aussi évoquer le potentiel de détournement assez élevé de la buprénorphine, plutôt plus élevé que celui qu’on observe avec la méthadone. Pratiques d’injection, de sniff dont les conséquences sont difficiles à mesurer même si elles ne sont pas aussi spectaculaires que les décès sous méthadone, plus faciles à comptabiliser. Cela peut être un élément à prendre en compte pour tempérer les ardeurs à déterminer un médicament à utiliser préférentiellement !
Toute notion de première intention, applicable dans de nombreux domaines thérapeutiques, n’est pas opportune quand il s’agit de la prescription d’un traitement de substitution opiacée. Les coûts de traitement pourraient l’être mais, en l’occurrence, ils sont comparables en tous points, à peine moins chers pour la méthadone.
Notons enfin qu’au cours des auditions du 21 juin 2018, les représentants d’usagers ont donné l’information sur leurs liens d’intérêt avec les firmes comme il leur a été demandé. Par la suite, les médecins qui se sont exprimés, et notamment ceux qui ont donné un avis négatif sur la PPMV, ne l’ont pas fait. Il eût été utile de connaitre leurs liens avec les firmes qui commercialisent des MSO, notamment des médicaments concurrents de la méthadone.
La réussite du modèle français repose sur la diffusion massive de la buprénorphine ?
Cela a été dit également à plusieurs reprises au cours des auditions mais il nous semble que c’est aussi un raccourci qu’une lecture trop rapide des données de diffusion des MSO suggère. Cela a d’ailleurs fait l’objet de nombreux articles récemment [9] …ce qui ne signifie pas que c’est exact.
Selon nous, ce qui a fonctionné dans le ‘french system’, c’est la complémentarité de l’offre. Buprénorphine en ville, souvent en première intention et pour des patients ne souhaitant pas aller en milieu spécialisé (pour différentes raisons). Méthadone en milieu spécialisé, en seconde intention, pour des patients en échec avec la buprénorphine ou nécessitant une prise en soins plus complète. Avec la possibilité pour un nombre très important de patients mis ‘sous’ méthadone de retourner en médecine de ville. Avec une montée progressive et peut-être mieux maitrisée, de 10 000 patients en 2000 à 50 000 en 2015.
Prétendre que c’est essentiellement grâce à la buprénorphine que la France peut se prévaloir de la qualité de sa prise en charge des usagers de drogues et de la baisse des overdoses est intellectuellement trop facile. Certes sa diffusion a été plus rapide et il a fallu attendre près de 20 ans pour que 1 patient sur 3 bénéficie de la méthadone. Mais expliquer la réussite du ‘french system’ demande un peu plus d’effort qu’un simple comptage. Les médecins généralistes se sont impliqués bien sûr avec les pharmacies d’officine, mais beaucoup parmi eux se sont appuyés sur des structures spécialisées (CSAPA, ELSA, services d’addictologie…). Ces structures spécialisées elles-mêmes ont évolué dans leurs pratiques (pas toutes certes et parfois lentement…). Mais le travail en réseau a fonctionné et, par exemple, la possibilité de transférer vers la méthadone des patients injecteurs de buprénorphine a souvent été opérante.
L’augmentation sensible de la diffusion de la méthadone a contribué sans nul doute au recul des pratiques d’injection et de celle de la buprénorphine en particulier. Cette dernière reste toutefois encore assez élevée, aux alentours de 10 à 15%. Soit plus de 10 000 injecteurs de buprénorphine pour lesquels, pas tous sûrement, la méthadone est un moyen de sortir de l’injection.
Rappelons d’ailleurs que tous les projets d’amélioration de l’accès à la méthadone, depuis les années 90, ont eu pour moteur la réduction des risques. Plus précisément, la baisse des injections et des infections virales, du VIH d’abord, et du VHC ensuite. Ce qui est le cas de la PPMV….
La Suisse, avec une substitution opiacée quasi-exclusivement à base de méthadone (et des programmes héroïne) affiche des résultats au moins aussi bons que la France ? [10]. Preuve que l’on peut faire sans la buprénorphine, avec de la prescription de méthadone ville et avec peu d’overdoses dans la population de patients et d’usagers. Mais, ce n’est pas la peine d’en arriver à cette extrémité !
En effet, la répartition actuelle – un tiers de patients méthadone/deux tiers de patients buprénorphine – semble répondre à la demande et aux besoins des usagers. Et le bilan plutôt flatteur des TSO en France est sûrement la conséquence de cet équilibre plus que de la prédominance d’une molécule plus qu’une autre.
Ce bilan peut être mis également à l’actif de l’implication de milliers de médecins généralistes, comme nulle part ailleurs. Médecins traitants ou médecins généralistes (en plus du médecin traitant, dédié au TSO), ils ont contribué à la mise en place des traitements par la buprénorphine, dès 1996. Puis ils ont, à bas bruit, assuré efficacement les relais pour des patients sous méthadone et sortant des centres spécialisés. Sans eux, il n’y aurait pas en France aujourd’hui les 150 000 patients bénéficiant d’un TSO, ce qui place notre pays dans le peloton de tête des pays avec une des meilleures couvertures en matière de traitement et de prise en soins des usagers de drogue. Avec leurs alliés de proximité, les pharmaciens d’officine, ils ont sans nul doute permis à des usagers de trouver une solution de premier recours, un accès facilité à un traitement de première intention tout en permettant aux structures spécialisées de ne pas être engorgées. Il serait bon de réfléchir à comment aider et motiver ces intervenants de proximité (pour les usagers) plutôt qu’à leur restreindre l’accès à la prescription de tel ou tel traitement.
Et enfin, la gratuité des soins est pour beaucoup dans la réussite de la politique de réduction des risques menée en France depuis plus de 20 ans, incluant le remboursement des traitements. Quel que soit l’endroit où ils se présentent, cabinet de médecine, CSAPA, services hospitaliers, pharmacies d’officine, les usagers ont accès aux services et médicament sans se poser la question des moyens dont ils disposent.
Tout ceci ne doit pas nous priver d’une réflexion sur la PPMV mais avec des données scientifiques exactes (sur la mortalité, sur l’injection et les séroconversions, les détournements…) et des débateurs sans liens d’intérêt avec les firmes concernées et sans représentants d’une corporation qui pourrait être impactée par la PPMV. Il nous arrive aussi de penser, de guerre lasse, qu’elle s’est fait tellement attendre qu’elle pourrait finalement n’être utile qu’à quelques patients.
Par ailleurs, son cadre d’application pourrait être tellement rigide (de ce qu’on en a vu) que la mesure serait plus symbolique qu’opérante.
Mais en matière d’addiction et de TSO, les symboles ont de l’importance.
C'est super intéressant mais je ne comprends pas qui sont les auteurs du flyer.
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J'avais répondu à Pierre sur le même sujet. L'important est que les patients sous TSO (Methadone et Buprenorphine) ont une mortalité plus basse de 60% que les usagers d'opiacés sans TSO , malgré le risque d'OD. Mais il s'agit d'usagers repérés dans une base de données médicales, donc suivis médicalement. Le problème de DRAMES est qu'il peut y avoir, comme le souligne Filou des biais de recrutement et d'interprétation !! Il est probable que la majorité des OD aux TSO surviennent chez des patients non ou mal suivis médicalement. La réponse devrait donc être de faciliter le suivi médical et pas de le remettre en question.
Amicalement
Ma réponse précédente
Bonjour, j'ai peur que les pouvoirs publics n'utilisent des statistiques imprécises (gros biais de selection par le mode d'enquête) et sans en prendre le contexte global.
En tout état de cause les anglais ont montré que la mortalité la plus basse chez les usagers d'opiacés était sous traitement depuis au moins 1 an (méthadone ou buprénorphine) et qu'elle augmentait significativement hors traitement. Notamment à l'arrêt (volontaire ou non) des TSO. Il est vrai que la phase d'initiation des TSO augmente aussi pendant quelques semaines le risque de mortalité, ce qui demande une grande vigilance. Mais l'étude Methaville a montré que des médecins volontaires étaient capables de cette vigilance.
Au total, il est montré que les TSO baissent la mortalité, par rapport à la mortalité de référence, non de la population en général, mais de celle des usagers d'opiacés. Donc il faut sécuriser leur emploi mais certainement pas mettre des obstacles à leur disponibilité, qui engendrent une mortalité "cachée" (notamment peu prise en compte dans les études statistiques) mais bien réelle. En somme "les "drogués" se cachent pour mourir".
Michel MALLARET ajoute que l’on ignore la trajectoire des patients décédés en France et s’ils ont obtenu la méthadone au marché noir ou par prescription d’un médecin généraliste. Dans les pays scandinaves en revanche et en Suède en particulier, l’on sait que 4/5ème des personnes décédées sous méthadone n’avaient pas de suivi médical. Il serait ainsi important d’obtenir cette information en France
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
Après lecture , ( à mon niveau d'inculte ) ce que j'en retire c'est qu'on utilise des données pour les faire parler comme celà nous arrange , du moment qu'elles justifient nos choix !!!
La Buprenorphine, c'est ceux qui on le monopole en France , les labos que ça arrange, avant les " patients " la Methadone du coup passe au second plan . Mais pour des critères orientés plus du côté des intérêts et arrangements internes , que ceux de vouloir vraiment apporter les meilleures solutions aux " usagers " .
En gros on fait pareil avec le cannabis, toutes les études étudiés en France ne sont celles qui se basent sur des données complexes avec des interférences , et donnent des résultats que l'on peut interpréter comme l'on veut . Et quand , on apporte d'autres études plus centrées et concises , elles ne sont pas reconnues, car ce ne sont pas les même labos et elles n'ont pas la même reconnaissance ^^ .
En gros, du moment que le malheur ou la détresse de certains enrichis les bonnes personnes , c'est tout ce qui compte ? Il faut que ça nourrissent les bon requins , pour qu'ils soient plus reconnaissants
Arf , j'interprète peut être mal les choses et avec un recul pas très objectif , mais je trouve dans l'état cela affligeant , ça m'affecte de voir que même sur la souffrance on attire les vautours en robe blanche . Argent trop cher ^^
Merci Filousky pour ce retour , qui malheureusement ne laisse rien envisager de bon à mon sens .
La citation de Prescripteur prend tout son sens lol
Quand on voit ce qu'on voit et qu'on sait ce qu'on sait, on a bien raison de penser ce qu'on pense. Pierre Dac
Samy
Dernière modification par samy13013 (04 juillet 2018 à 11:16)
La seule drogue qui est véritablement dangereuse c'est la nature humaine elle a un tel potentiel de destruction .
Je trouve que c’est une défense à tout prix de la metha qui oublie opportunément quelque données.
Quand on distribue de la methadone, ça touche les patients qui sont en traitement, mais aussi les usagers qui en prennent de temps en temps au marché noir, mais aussi ceux qui commencent la metha au marché noir.
Quand on fait une politique publique et notamment quand on évalue le nombre de mort dû aux TSO, il faut considérer tout ses usagers, et pas seulement ceux qui sont en traitement !
Et si on regarde cela, la methadone est beaucoup plus dangereuse que la buprenorphine ! C’est un fait !
Par ailleurs je suis de ceux qui pensent que nous avons trop voulu mettre les personnes qui injectaient (ou sniffaient) leur buprenorphine sous methadone, alors que ce n’etait Pas forcément leur besoin ni leur envie ! Et du coup ces personnes se sont retrouvés à injecter n’importe quoi qui leur tombaient sous la main : metha, skenan, coke,... pour continuer à injecter.
Je suis de ceux qui injectent leur buprenorphine depuis 20 ans, sans effet délétère particulier (mais j’ai toujours pris mais précaution) et je ne compte pas le nombre de médecins qui ont voulu me mettre à la methadone, croyant que c’etait Pour mon bien (normal l’injection c’est MAL de toute façon)
Apprenons aux usagers à shooter correctement leur traitement de buprenorphine et combattons les préjugés sur l’injectioN plutôt que de leur imposer de la metha qui ne leur convient pas forcément et qui peut même les mettre plus en danger d’overdose !
Quand on fait une politique publique et notamment quand on évalue le nombre de mort dû aux TSO, il faut considérer tout ses usagers, et pas seulement ceux qui sont en traitement !
Et si on regarde cela, la methadone est beaucoup plus dangereuse que la buprenorphine ! C’est un fait !
Par ailleurs je suis de ceux qui pensent que nous avons trop voulu mettre les personnes qui injectaient (ou sniffaient) leur buprenorphine sous methadone, alors que ce n’etait Pas forcément leur besoin ni leur envie ! Et du coup ces personnes se sont retrouvés à injecter n’importe quoi qui leur tombaient sous la main : metha, skenan, coke,... pour continuer à injecter.
L'article met surtout en avant le côté préférentiel . Mais comme l'article le dit et tu le confirmes on ne peut imposer à la Méthadone une dangerosité plus élévée qu'avec la buprenorphine si les personnes concernés ( ceux qui en sont mort ) se sont retrouvés à s'injecter n'importe quoi .
La solution ne serait t'elle pas de pouvoir être plus à l'écoute des personnes concernés en fonction de leur besoin et aussi de leur envie ?
Ne pas avoir de parti pris , mais de donner la liberté aux usagers en leur expliquant la nature de ces traitements , ainsi que les risques liés en toute transparence ?
On ne devrait surtout pas imposer un traitement plus qu'un autre à un usager , il y a le côté psychique aussi si est une personne est convaincue que la buprénorphine et mieux pour elle , lui enlever peut évidement l'amener pour rester à l'injection de trouver d'autres substances ... Non ?
Un accompagnement sans ( côté préférentiel) mais au cas par cas, ne serait il pas aux vus des retours différent une solution viable ?
Bien sur , c'est juste une réflexion que je me pose ...
Samy
La seule drogue qui est véritablement dangereuse c'est la nature humaine elle a un tel potentiel de destruction .
Oui, mais il faut aussi prendre en compte, qu'en France, ça n'est pas toujours le patient qui opte volontairement et en toute liberté pour l'un ou pour l'autre...Et c'est bien dommage!
Si je regarde ça de ma fenêtre, à savoir, un bled en pleine montagne, à 3 quart d'heure de route en voiture du moindre CSAPA et sans moyens de transports publics (sauf au prix d'une sacrée galère et de multiples changements entre les cars, les trains, le stop (sachant que si il y a 2 cars ou 2 bus/jour en intersaison, c'est un miracle, idem pour les trains...) : Ici, les gens n'ont pas vraiment le choix, et c'est souvent, bupré pour tout le monde....Sauf pour ceux, saisonniers le plus souvent, qui ont pu bénéficier d'une induction métha le temps qu'ils résidaient près d'une grande ville...Pour les autres, démerdez vous!
Et encore! On a la chance, ici, d'avoir des toubibs à l'année et un pharmacien dignes de ce nom, qui sont assez ouverts sur la question...Par exemple, si moi, je devais passer sous TSO, en dehors de la bupré, ça ne serait pas possible...Je bosse tous les jours, je n'ai pas de moyen de transport (et quand bien même, se fader 200 bornes A/R tous les jours et avec des horaires qui ne pourraient en aucun cas correspondre à ceux d'ouverture d'un CSAPA...Et je ne parle même pas d'avoir à se fader 100 bornes de conduite avec un produit qu'on ne connait pas, en surdose ou en sous dose dans la tronche
Bref, je crois surtout que c'est pour des types comme moi le problème par exemple....La sécurité des uns se fait au fort détriment du confort et du choix des autres...
Qui pète plus haut que son cul, fini par se chier dessus! Le pire con, c'est le vieux con, car on ne peut rien contre l'expérience! Ce qui est bien chez les félés, c'est que de temps en temps ils laissent passer la lumière!
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