[ Anésthésie & douleurs ]

TSO et douleur et anesthésie

Etant anesthesiste je peux aussi donner un coup de main. Amicalement
nb= le probleme aussi est que une bonne prise en charge demande des moyens qui sont  inégalement répartis (PCA, monitoring etc..). Si le médecin, même bien informé, n'a pas de moyen il privilégiera la sécurité, parfois aux dépens de l'efficacité contre la douleur.  Amicalement

Dernière modification par prescripteur (24 octobre 2019 à  18:39)

Hello,

J'ai du être greffé du foie il y a déjà quelques années. C'est une opération très lourde et il y a un post à ce sujet quelque part ( cirrhose OH ).
J'étais à l'époque sous TSO methadone, 40 mg si j'ai bonne mémoire.

Pré-anesthésie, passage rapide non pas de l'anesthésiste mais d'une autre personne, quelque chose comme son adjoint je suppose, en mode hospitalier. Pas rassuré quant à la compétence de ce bonhomme. Aucune allusion à mon traitement.

L'opération en elle-même s'est bien passée.

Par contre, le réveil et surtout les premiers jours en réanimation n'ont pas été de la même veine.
Pour le dire rapidement, je n'ai jamais eu autant mal de ma vie ; j'en perdai l'esprit et  j'en ai même appellé ma mère, qui etait déjà pourtant décédée. Et quand je dis appeller, ce n'est bien sûr pas au téléphone, mais comme un petit enfant ( et j'ai passé largement la cinquantaine).
La douleur en elle même s'est localisée sur le rachis , où j'ai des fractures (en plus...).

J'ai demandé entre deux cris à voir un anesthésiste ou d'ailleurs qui que ce soit ; la personne a fini par venir, mais n'a rien pu faire pour moi. Je le cite : " vous avez déjà le maximum". Ayant scrupuleusement étudié sur la bête l'effet de quasiment tous les opiacés, j'ai toujours douté de ce "maximum", pour plutôt penser à un " minimum" ; aucune allusion à mon traitement là non plus, et moi j'étais trop dans les choux pour négocier.

Résultat : j'ai souffert comme un chien.
J'avais tout de même un bolus autoadministré, mais c'était très loin d'être suffisant.
Par contre, pas de jugement (ouvertement) sur la metha.
Je pense qu'il est bien possible qu'ils aient à ce moment oublié cette histoire de metha, ce n'était visiblement pas leur principale préoccupation ( et ça peut aussi se comprendre).

Lieu : CHU St Eloi,  Montpellier.

Des années plus tard, le souvenir est encore très présent dans mon esprit ( tu m'étonnes...).
Merci d'avance pour les infos et vos  réflexions sur le sujet.
Tout cela m'intéresse grandement, étant donné que je passe ma vie dans les hôpitaux et que je ne vais sûrement pas tarder à être encore opéré ( plus légèrement, heureusement...).
Parlez bien de tout ces petits soucis avant l'opération, il vaut mieux.
Les médecins de CSAPA ou autres nous rassurent sur les opérations... en vérité je crois qu'ils n'en connaissent pas grand-chose, surtout pour une aussi grosse intervention  ( 8h30).

Sinon maintenant ça va mieux , merci.
Comme un greffé, mais c'est une autre histoire.

Cordialement.
Blast.

Dernière modification par blastfunk (25 octobre 2019 à  13:13)

Bonjour,
Il y a un mois se déroulaient les rencontres internationales de l'addictologie, les  14èmes à Biarritz.
Un salon pour vendre des traitements, au casino Bellevue (Biarritz est le lieu des séminaires à la mer, le G7 aussi). Les commerciaux de Bouchara et consorts étaient là.

Tapis rouge et luxe...
Je prends de la méthadone depuis 2003, et j'ai toujours cherché le rapport entre TSO et douleurs.
Et bien aucun médecin n'a su. Mais la plaquette de nos labos oui :
La métha rend plus sensible et nécessite une dose plus élevée, en plus de la dose normale, mais aucun doc ne fera le choix de risquer une dépression respiratoire alors que la douleur lui est utile...

Pire, après un seuil, il ne soulage plus, l'opiacé antalgique, n'est plus efficace et rien ne soulage...

Vous pensiez être moins sensible, comme moi, jamais mal, mais quand vous vous brulez ou autre vous douillez!

Autres infos sur ce colloque, dont "surf et addiction", Surf gang est sur les mecs de ma cité. Sur les tox de la génération d'avant, à voir. Et le film d'ANDY IRONS. Le témoignage d'Hugues Oyarzabal, champion du surf underground et pionnier des vidéos embarquées. Un surfeur sous ritaline le jour et Kéta ou dxm la nuit. Vagues de 8 m et sensations fortes...Blessures, le cbd marche mieux que la morphine seule...

Dernière modification par ismael77 (27 octobre 2019 à  14:53)

Stelli a écrit

Ayant déjà écrit 2 post/commentaire à ce sujet est-il utile que je réitère ici?

bonjour, où?  j'aimerais les lire.

Je ne sais pas si c’est le meilleur endroit mais comme c’est directement en lien avec notre sujet, et parce que j’aurais aimé connaître tout ceci plus tôt ;
Sur la prise en charge de la douleur chez les usagers de drogue (et en particulier chez les personnes sous traitement de substitution) :

Dernière modification par Stelli (29 octobre 2019 à  04:15)

j'avais vu un résumé d'article de recherche récent sur la prévention de l'hyperalgie post-opératoire chez les usagers addicts aux opiacés maintenus à la méthadone
Prevention of post-operative hyperalgesia in a heroin-addicted patient on methadone maintenance - dec 2018
La (brève) conclusion du résumé indiquait que [l'emploi de la ketamine peut effectivement réduire le besoin en opioides pour les usagers chroniques en maintenance méthadone et devrait être considéré pleinement dans une strategie mutlimodale de gestion de l'analgésie péri opératoire chez ce type de patients] (traduction homemade sans doute perfectible)

prescripteur a écrit

sufenta a écrit

est ce une stratégie thérapeutique que vous avez déjà vu employée couramment?

Dernière modification par plotchiplocth (29 octobre 2019 à  11:00)

Alors la prise en charge de la douleur pour les usagers de drogues au CHU de BAR LE DUC (55) est scandaleuse.
Il y a 2 ans je me suis cassé la cheville un samedi soir.
Le dimanche matin , je vais aux urgences car personne pour m'emmener la veille.
Je suis pris en charge , opéré et broché... Le doc passe dans ma piaule et me demande si ça va (test de douleur habituel). On ne m'a pas donné ma dose journalière de méta à cause des interactions avec d'autres médocs soit disant, mais le blem : je n'étais pas perfusé et on ne m'a rien donné du tout pour traiter ma douleur. Heureusement que j'attendais de la visite...
Mon collègue venu me visiter dans la journée a assuré , il m' ramené 2 g de bonne came qui elle a fait le bouleau...
ça c'est la réalité dans nos campagnes en 2019... Alors j'ai envie de dire : c'est beau le progrès...

Alors la prise en charge de la douleur pour les usagers de drogues au CHU de BAR LE DUC (55) est scandaleuse.

Malheureusement ça dépend aussi du médecin de garde ce jour là. La formation initiale et continue des médecins sur ce sujet est assez insuffisante, surtout concernant les usagers de psychotropes.
Les moyens techniques peuvent considérablement aider (monitoring prolongé du coeur et de la respiration, pompe de PCA = analgesie controlée par le patient) mais ils sont encore peu disponibles en dehors du bloc opératoire et de la salle de réveil.
Amicalement

Bonjour, un article sur l'hyperalgesie induite par les opiacés. J'ai traduit le résumé et le chapitre sur la thérapeutique (avec l'aide de Google translate).
Il faut préciser que les recepteurs NMDA sont un type de recepteurs au glutamate (et à la glycine) qui est activé par un produit pharmacologique le NMDA. Mais ce produit n'existe pas dans le corps. Les antagonistes NMDA sont donc des antagonistes du glutamate.
Sur les recepteurs NMDA et leurs antagonistes
https://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9cepteur_NMDA
https://www.pharmacorama.com/pharmacolo … lutamique/

L'article

https://www.painphysicianjournal.com/cu … journal=60

A Comprehensive Review of Opioid-Induced Hyperalgesia

Résumé

L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) est définie comme un état de sensibilisation nociceptive provoquée par une exposition aux opioïdes.
La maladie est caractérisée par une réponse paradoxale selon laquelle un patient recevant des opioïdes pour le traitement de la douleur pourrait devenir plus sensible à certains stimuli douloureux. Le type de douleur ressentie peut être identique à la douleur sous-jacente ou peut être différent de la douleur sous-jacente d'origine.
L'OIH semble être un phénomène distinct, définissable et caractéristique qui pourrait expliquer la perte d'efficacité des opioïdes chez certains patients.Les résultats de la prévalence clinique de l'OIH ne sont pas disponibles. Cependant, plusieurs essais contrôlés d'observation, transversaux et prospectifs ont examiné l'expression et la signification clinique potentielle de l'OIH chez l'homme.

La plupart des études ont été menées en utilisant plusieurs cohortes et méthodologies distinctes faisant appel à d'anciens toxicomanes opioïdes sous traitement d'entretien à la méthadone, à une exposition périopératoire à des opioïdes chez des patients subissant une chirurgie et à des volontaires sains après une exposition aiguë à des opioïdes faisant appel à des tests de douleur expérimentaux sur l'homme.

Le mécanisme moléculaire précis de l'OIH, bien que pas encore compris, varie considérablement dans la littérature scientifique fondamentale, ainsi que dans la médecine clinique. On pense généralement que cela résulte de modifications neuroplastiques du système nerveux périphérique et central (SNC) qui entraînent une sensibilisation des voies pronociceptives.
Bien qu'il existe de nombreux mécanismes proposés pour l'OIH, 5 mécanismes impliquant le système glutaminergique central, les dynorphines rachidiennes, la facilitation descendante, les mécanismes génétiques, une diminution de la recapture et une réponse nociceptive améliorée ont été décrits comme des mécanismes importants.
Parmi ceux-ci, le système glutaminergique central est considéré comme la possibilité la plus courante. Une autre hypothèse est que les récepteurs du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) dans l'OIH incluent l'activation, l'inhibition du système de transport du glutamate, la facilitation de la protéine kinase C intracellulaire régulée par le calcium et les discussions sur les mécanismes neuronaux de la douleur et de la tolérance.
Les cliniciens doivent soupçonner l’hypertension artérielle lorsque l’effet du traitement par les opioïdes semble s’atténuer en l’absence de progression de la maladie, en particulier s’il est observé dans le contexte de rapports de douleur inexpliqués ou d’allodynie diffuse non associée à la douleur initiale et d’augmentations de la douleur à la dose croissante.
Le traitement consiste à réduire la dose d'opioïde, à la réduire progressivement ou à une supplémentation en modulateurs du récepteur NMDA.


Stratégies thérapeutiques

Bien que le praticien de la douleur dispose de plusieurs options lorsqu'il est confronté à un manque démontré d'efficacité des opioïdes et que le diagnostic de l'OIH est établi, le traitement peut prendre beaucoup de temps et parfois être peu pratique. Dans la prise en charge de ces patients, le sevrage de fortes doses d'opioïdes exige généralement du temps et de la patience, ainsi que de la compréhension de la part du patient et de sa famille. Tout en réduisant la dose d'opioïdes, les patients peuvent subir une augmentation transitoire de la douleur ou un léger retrait, ce qui peut exacerber la douleur déjà exacerbée. De plus, l’effet hyperalgésique peut ne pas être atténué jusqu’à ce qu’une certaine dose critique d’opioïdes soit atteinte. Au cours de ce processus, les patients et les médecins deviennent frustrés et développent des différences de philosophie qui peuvent nécessiter plusieurs visites au bureau ou même mettre un terme à la relation entre le patient et le médecin. Ces patients cherchent souvent un traitement aux opioïdes ailleurs.

Le traitement comprend une polypharmacie rationnelle avec des médicaments non opioïdes, ce qui minimise la consommation d’opioïdes et réduit les effets indésirables liés au sevrage et à l’assurance hypochirurgicale. Cependant, certaines affections douloureuses, notamment les douleurs neuropathiques, ont tendance à réagir de manière préférentielle aux médicaments non opioïdes, tels que les antidépresseurs et les anticonvulsivants. La rotation vers une classe d'opioïdes différente pourrait entraîner une amélioration de l'analgésie. La gestion de la douleur interventionnelle peut réduire le besoin de pharmacothérapie ou l'éliminer complètement (3 164-205). De plus, la gestion comportementale peut atteindre tout ou partie des objectifs (206-208). Cependant, si ces options ne sont pas réalisables, le praticien est confronté à plusieurs choix pour diagnostiquer et traiter l'OIH:

1. Augmentez la dose d'opioïde et évaluez son efficacité (tolérance)

2. Réduisez ou éliminez l'opioïde et évaluez l'OIH.

3. Utiliser des opioïdes dotés de propriétés uniques susceptibles d'atténuer l'OIH

4. Utilisez des agents spécifiques qui sont des antagonistes des récepteurs NMDA

5. Fournir un traitement d'association avec des inhibiteurs de la COX-2.

La troisième option est devenue particulièrement attrayante avec l'utilisation de la méthadone et de la buprénorphine. La méthadone, bien que pur agoniste des récepteurs ?, possède des propriétés qui pourraient empêcher ou réduire l’hémorragie ionique (209). Il s'agit d'un mélange racémique dans lequel l'isomère d est un antagoniste des récepteurs NMDA. La méthadone présente également des propriétés de tolérance croisée incomplètes, uniques à d'autres agonistes du récepteur ?, qui pourraient lui donner un rôle de niche dans le traitement de l'OIH et d'autres formes de douleur persistante, notamment la douleur neuropathique. Des rapports anecdotiques ont été rapportés sur des patients chez lesquels on pensait qu'ils étaient atteints d'HAS et traités avec une combinaison des options 2 et 3, c'est-à-dire qu'ils réduisaient la dose d'opioïdes (de 40 à 50%) et qu'ils ajoutaient de la méthadone «à faible dose» (210).

La buprénorphine a été utilisée pour traiter la douleur chronique (211). C'est un agoniste partiel des opioïdes aux propriétés antagonistes qui est utilisé depuis des décennies en anesthésie et pour le traitement de la douleur. La formulation intra-veineuse / intramusculaire (IV / IM) (Buprenex) est disponible aux États-Unis pour le traitement de la douleur et en Europe, en tant que préparation transdermique. Plus récemment, il a été utilisé pour le traitement de la dépendance aux opioïdes sous sa forme sublinguale (Suboxone, Subutex). La buprénorphine s'est avérée intermédiaire dans sa capacité à induire une sensibilité à la douleur chez les patients traités à la méthadone et les patients témoins ne prenant pas d'opioïdes. (21). La buprénorphine a montré une capacité accrue à traiter l'hyperalgésie induite expérimentalement chez les voleurs par rapport au fentanyl (212). De plus, la dynorphine rachidienne, un agoniste connu des récepteurs kappa, augmente au cours de l'administration d'opioïdes, contribuant ainsi à la survenue d'une IOH. La buprénorphine est un antagoniste des récepteurs kappa. Pour ces raisons, la buprénorphine pourrait être unique dans sa capacité à traiter la douleur chronique et éventuellement l’hypertension artérielle aiguë.

6.4 Considérations pratiques

Le traitement de l'OIH peut prendre beaucoup de temps et parfois être peu pratique. Le sevrage des opioïdes à forte dose nécessite généralement du temps et de la patience (à la fois du médecin et du patient). Tout en réduisant la dose d'opioïdes, les patients peuvent présenter une augmentation transitoire de la douleur ou un léger retrait, qui peut exacerber la douleur. L’effet hypalgésique peut ne pas être atténué tant qu’une certaine dose critique d’opioïdes n’est pas atteinte. Les patients sont souvent frustrés et la gestion des réductions de dose appropriées nécessite souvent plusieurs visites. Cela peut être extrêmement peu pratique dans un environnement de soins gérés. En conséquence, de nombreux patients abandonnent simplement l’idée et cherchent à reprendre le traitement par opioïdes ailleurs (17).

Dernière modification par prescripteur (31 octobre 2019 à  18:42)

salut!

J'ai carrément zapper , je me suis déjà fait opérer , après une énième fracture du nez
à lépoque j'étais donc sous TSO Buprénorphine à 8mg par jour.

J'avais vu l'anesthésiste avant , pour un entretien et lui ai dit bien sur ce que je prenais

Arriver le Jour J , anesthésie générale pour remettre en place le tout.

Tout c'était bien passé... l'anesthésiste m'avais dit tu vas ressentir des picotements dans la main , çe fut le cas à peine que je les ressentes  j'étais déjà parti...

Et quand Je me suis réveillé ,
j'étais  dans les vap bien sur donc on m'a donner un café.

et Tout c'était bien passer.


MM