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Preuve de l'efficacité du cannabis dans la douleur chronique

Les académies nationales des sciences, de l'ingénierie et de la médecine ont analysé les preuves actuelles des effets sur la santé du cannabis (plante) et des cannabinoïdes (extraits de la plante ou molécules synthétiques). Le rapport a déclaré qu'il existe des preuves substantielles que le cannabis inhalé est efficace pour le traitement de la douleur chronique chez les adultes et des preuves modérées que les cannabinoïdes oromucosaux (en particulier les nabiximols) améliorent les troubles du sommeil à court terme associés à la douleur chronique (et d'autres conditions telles que la fibromyalgie, les multiples sclérose en plaques et syndrome d'apnée du sommeil) .1 Ces conclusions ont été étayées par d'autres revues systématiques, méta-analyses ou essais contrôlés randomisés, comme nous l'avons récemment décrit.2

Mécanisme d'action du cannabis

Le cannabis exerce son action via ses deux principaux composants actifs, le delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD). Le principal ingrédient actif du cannabis, le THC, active les récepteurs cannabinoïdes de type 1 et 2 (récepteurs CB1 et CB2). Fait intéressant, le CBD ne semble pas agir par le biais de ces récepteurs.3, 4 En outre, le CBD peut réduire les effets psychotropes indésirables du THC et potentialiser d'autres effets (c.-à-d. Anticonvulsivants, analgésiques, etc.) lorsqu'il est administré en concomitance, 5 probablement en raison de son allostérie négative. les effets des récepteurs CB13 ou sa modulation positive du système endocannabinoïde.5 D'autres études ont montré que le CBD oral ne modifie pas certains effets psychotropes induits par le cannabis fumé, ce qui indique que les interactions CBD et THC pourraient dépendre de la pharmacocinétique et des voies d'administration, 6 dans outre leurs actions sur les récepteurs CB1 ou CB2.

Les récepteurs CB1 sont le plus largement exprimés dans les systèmes nerveux central et périphérique, tandis que les récepteurs CB2 sont principalement exprimés dans les cellules immunitaires et donc dans la périphérie.7, 8 En conséquence, le mécanisme d'action du cannabis semble passer par le THC via des actions neuronales (au centre et à la périphérie). Ces actions sont responsables non seulement des effets analgésiques du cannabis mais aussi de ses effets psychotropes (c'est-à-dire euphoriques ou «élevés»).



Paradoxe de la pharmacie moderne du cannabis et des cannabinoïdes pharmaceutiques

Les progrès scientifiques sur les mécanismes d'action du cannabis ont permis l'extraction de ses composants actifs et le développement de molécules synthétiques de THC. Cela permet de supposer que des extraits de cannabis pur ou des extraits de cannabis synthétiques (à savoir THC ou THC plus CBD) permettront une réduction sûre et efficace de la douleur. Cette hypothèse est basée sur la voie normale suivie par la médecine et la pharmacie pour développer des médicaments plus sûrs et plus efficaces que les plantes elles-mêmes. Par exemple, le nabilone et le dronabinol sont des molécules de THC de qualité pharmaceutique actuellement disponibles et approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. De même, le nabiximols, une préparation de pulvérisation oromucosale qui contient des concentrations pratiquement égales d'extraits de cannabis de THC et de CBD, est une drogue expérimentale aux États-Unis (voir l'article de revue pour plus de détails2). Étonnamment, et en tant que paradoxe imprévu des directives et procédures modernes de la pharmacie et de la FDA, les cannabinoïdes de qualité pharmaceutique orale montrent des résultats contradictoires chez les patients souffrant de douleur chronique (allant d'une réduction non significative à significativement modérée des scores de douleur à court terme par rapport au placebo) sur la base de modérés Des essais contrôlés versus placebo de qualité.9 Ils n'apportent également que des avantages partiels dans certains aspects liés à la douleur chronique, tels que le sommeil et la qualité de vie (données modérées) .10 En plus de leur efficacité limitée pour traiter la douleur, la tolérabilité semble être une limitation majeure à l'usage clinique. Le nombre de patients qui arrêtent le traitement (à long terme) avec des cannabinoïdes oromucosaux en raison d'événements indésirables liés au médicament ou d'un manque d'efficacité est supérieur au nombre de patients observés lors de l'utilisation de la plante de cannabis.2 Ces données indiquent que les profils de tolérabilité et d'efficacité de les cannabinoïdes oraux sont inférieurs par rapport à ceux de la plante de cannabis. Cela a été noté par les patients souffrant de douleur chronique qui préfèrent utiliser la plante entière plutôt que les cannabinoïdes oraux.11

Accroître l'accès au cannabis

L'accès illégal du cannabis à des fins récréatives a été historiquement élevé aux États-Unis.12 En fait, le cannabis est la drogue illicite la plus utilisée dans ce pays, selon le National Institute of Drug Abuse (www.drugabuse.gov) .13 Accès au cannabis est devenu plus permissif aux États-Unis en raison de l'avancée de la légalisation du cannabis à des fins médicales ou récréatives dans plusieurs États. L'accès au cannabis médicinal a également été assoupli dans d'autres pays (www.unodc.org/wdr2016).14 Selon une étude récente, 15 environ 15% des patients souffrant de douleur au Canada et en Australie s'automédicament avec du cannabis pour traiter leurs conditions. . En général, la douleur ou la douleur chronique semble être la principale raison pour laquelle les patients consomment du cannabis médicinal. L'examen susmentionné a révélé que 30 à 87% des patients de différentes populations de patients déclarant consommer du cannabis à des fins médicales déclarent que la douleur ou le soulagement de la douleur chronique est la raison de la consommation de cannabis à des fins médicales15; les résultats étaient basés sur neuf articles des États-Unis et d'Israël. et au Royaume-Uni.16-24 Sur la base de ces neuf études hétérogènes, plus une étude supplémentaire utilisant les données d'un dispensaire en Californie25, nous estimons empiriquement une médiane de 78% (IC à 95%: 31-82,6) des patients rapportant une douleur une raison de la consommation de cannabis parmi ces populations diverses.

Même si l'amélioration de l'accès au cannabis pour le traitement de la douleur pourrait être bénéfique pour les patients sans options de traitement, cela comporte également des risques. L'un des principaux risques pour le public découlant de la légalisation du cannabis à des fins médicinales est qu'il n'existe aucune preuve scientifique convaincante que le cannabis offre un avantage pour une multitude de conditions médicales.

Les patients devraient-ils utiliser du cannabis ou des cannabinoïdes pour gérer la douleur?

La pharmacie est passée des préparations botaniques au développement de traitements pharmaceutiques classés, sûrs et efficaces pour de multiples affections. Un certain succès concernant le soulagement et le soulagement de la douleur a été obtenu avec les analgésiques, c'est-à-dire les opioïdes et les opiacés. Cependant, les taux de dépendance et de décès généralisés et alarmants actuels dus à la mauvaise utilisation, l'abus et le détournement d'opioïdes, ainsi que l'efficacité modeste ou minimale des opiacés pour la douleur chronique, ont montré à la communauté de la biomédecine que des alternatives pharmaceutiques plus sûres sont nécessaires. Les procédures et normes actuelles en médecine et en pharmacie ont permis de passer de la plante de cannabis à des extraits de cannabinoïdes de qualité pharmaceutique. Pourtant, les patients souffrant de douleur chronique utilisent la plante de cannabis comme médicament, une méthode plus archaïque, pour soulager leur maladie. Cela est compréhensible car les options efficaces de traitement pharmaceutique contre la douleur chronique sont rares, tandis que le cannabis devient de plus en plus disponible en raison de la légalisation à des fins médicales et récréatives. En outre, il est possible que le manque d'approbation par la FDA de nouveaux cannabinoïdes pharmaceutiques (combinaisons THC et CBD) pour la douleur chronique contribue à l'utilisation par les patients de la plante de cannabis.

Les types de douleur chronique qui ont inhalé du cannabis se sont révélés efficaces pour les affections à composants périphériques ou centraux, telles que la polyneuropathie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la neuropathie diabétique, la névralgie post-herpétique, le syndrome douloureux régional complexe, les lésions de la moelle épinière, les traumatismes douleur neuropathique, sclérose en plaques ou maladie du disque cervical.26-32 Même si ces études ont utilisé un cannabis inhalé à relativement court terme33, l'efficacité du cannabis inhalé pendant une période prolongée (6 ou 12 mois) a été démontrée chez des patients souffrant de douleur. (lié au cancer ou non spécifié) 34 ou douleur neuropathique chronique35. Il faut davantage de preuves pour déterminer si le cannabis inhalé est efficace pour d'autres types de douleur, comme la polyarthrite rhumatoïde, la douleur abdominale chronique, la douleur cancéreuse et la douleur postopératoire aiguë, pour lesquelles les cannabinoïdes ne sont pas efficaces.

Pourquoi les extraits de THC et de CBD sont-ils moins efficaces et moins tolérés  que la plante de cannabis?

Pourquoi les cannabinoïdes oraux sont-ils inférieurs au cannabis inhalé? Il ne fait aucun doute que leur biodisponibilité est sensiblement différente. La pharmacocinétique (PK) erratique et incohérente des cannabinoïdes administrés par voie orale (dronabinol, nabilone ou nabiximols) 2 est certainement un déterminant majeur du manque d'efficacité accrue et de tolérance réduite par rapport au cannabis inhalé. Le développement de cannabinoïdes avec une PK améliorée qui se traduit par un profil analgésique favorable lorsqu'il est administré par voie orale est un domaine de recherche qui devrait être davantage soutenu et exploré. Parmi les autres facteurs d'impact, mentionnons le manque de posologie normalisée, la force et la précision des applications de dose, la variabilité de l'administration de la dose et les divers facteurs de conformité des patients. Comme mentionné, l'apparition rapide de l'effet du cannabis inhalé et la possibilité pour les patients de titrer sont des avantages majeurs pour cette voie d'administration par rapport aux cannabinoïdes oraux.2 Un inconvénient de ce mode d'administration est la capacité, ou son absence, à bien inhalez le produit. Bien qu'une mauvaise technique d'inhalation puisse représenter un inconvénient pour les études cliniques standardisées, 36 patients ayant une expérience limitée de la technique d'inhalation pourraient obtenir des effets analgésiques suffisants en ajoutant plus de bouffées ou d'inhalations. Cependant, cette stratégie de titration est plutôt problématique et pratiquement intolérable avec les préparations orales. Une technique d'inhalation courante consiste à fumer la plante de cannabis. L'inhalation de produits de combustion par le tabagisme représente un risque majeur pour la santé, qui préoccupe les autorités de réglementation, les pharmaciens et les médecins; par conséquent, cette voie d'administration particulière représente un autre inconvénient. Dans les marchés mal réglementés, le manque de précision de la qualité de la plante de cannabis (par exemple, les concentrations de principes actifs, la teneur en pesticides, la contamination microbienne) est également un inconvénient pour l'inhalation de cannabis.

Le contenu moléculaire des cannabinoïdes oraux par rapport à la plante de cannabis inhalée pourrait également déterminer l'efficacité différentielle pour le traitement de la douleur. Les cannabinoïdes oraux ont l'avantage d'être présentés à une concentration standardisée et dans des cannabinoïdes spécifiques classés pharmaceutiques. D'un autre côté, la plante de cannabis contient des dizaines de cannabinoïdes. On ignore actuellement si la combinaison de toutes les molécules exclusives au cannabis, plus l'interaction possible des principaux cannabinoïdes avec d'autres molécules présentes dans la plante de cannabis (appelée «effet d'entourage»), fournit un effet bénéfique supplémentaire pour le traitement de la douleur. une possibilité37 qui nécessite des recherches supplémentaires.

Les défis auxquels la communauté médicale est confrontée avec ce scénario sont multifactoriels et controversés. Les paradigmes de la médecine moderne ne correspondent pas parfaitement à la plante de cannabis utilisée à des fins médicinales. Étant donné que la consommation de cannabis continuera et augmentera très probablement dans un avenir proche, il est impératif que les professionnels de la santé comprennent, contrôlent et adaptent les aspects clés des procédures de pharmacie et de médecine actuelles en relation avec le cannabis. Cette approche réduira les risques liés à la consommation de cannabis pour gérer la douleur. Les facteurs clés de la pharmacie et de la médecine modernes qui fourniront un scénario plus sûr pour les patients comprennent (i) une voie d'administration sûre (sans toxicité), (ii) un profil pharmacocinétique prévisible, (iii) un produit de qualité pharmaceutique (pureté et qualité du produit; sans toxique, sans pesticides), et (iv) concentration connue, efficace et sûre des ingrédients actifs. Il est important d'avoir des connaissances précises et exactes sur la voie d'administration et la pharmacocinétique du cannabis / cannabinoïdes par voie orale et inhalée. Les preuves scientifiques indiquent que l'option inhalée (vaporisée) est actuellement plus prévisible, efficace et potentiellement tolérable que les préparations orales. Les deux aspects les plus difficiles et controversés à contrôler sont la pureté / qualité du produit et la concentration des ingrédients actifs dans la plante de cannabis.

La légalisation du cannabis à des fins médicinales offre un avantage significatif pour contrôler la qualité de la plante de cannabis en fixant des normes de haute qualité pour produire un produit de «qualité pharmaceutique», certifié sûr et propre, sans toxicité et pur avec des concentrations de cannabinoïdes connues. La mise en œuvre de ces bonnes pratiques de pharmacie modernes pour le cannabis est sans aucun doute controversée et difficile car elle implique les producteurs, les producteurs, les médecins, les pharmaciens, les infirmières et le personnel des dispensaires. Accroître l'accessibilité du cannabis nécessite une approche ou des directives standardisées et contrôlées urgentes pour l'utilisation du cannabis à des fins médicinales de manière responsable et en suivant de près les procédures pharmaceutiques de pointe jusqu'à ce que de meilleures molécules de cannabinoïdes soient développées. Compte tenu du scénario et des preuves actuels, la communauté scientifique devrait travailler de manière collaborative et créative pour résoudre les prémisses contradictoires qu'implique le cannabis / cannabinoïdes pour la douleur par rapport aux procédures classiques de la FDA.

Quelles sont les préoccupations ou les différences entre le cannabis médicinal et le cannabis récréatif pour la gestion de la douleur?


Préoccupations liées au cannabis médicinal et récréatif



L'une des principales préoccupations du cannabis pour le traitement de la douleur chronique est le chevauchement évident de l'usage médicinal et récréatif du cannabis. L'accès au cannabis devient de plus en plus flexible compte tenu du nombre croissant d'États légalisant le cannabis à l'une ou l'autre des fins. Il est difficile de savoir si cela pourrait entraîner une augmentation de la consommation de cannabis et, potentiellement, un détournement ou un abus, car il existe des études avec des résultats mitigés à cet égard. Il a été suggéré que la protection juridique des dispensaires pourrait entraîner une augmentation de l'usage récréatif du cannabis38 et qu'il existe une association entre la densité par zone donnée de dispensaires et de services de livraison et la consommation de cannabis39. Les États dans lesquels le cannabis médicinal est légalisé ont ont montré des taux plus élevés de consommation de cannabis40, mais la légalisation du cannabis récréatif n'est pas toujours associée à une augmentation de la consommation de cannabis.41 Les programmes de cannabis médical dans d'autres pays, à savoir Israël et le Canada, ont montré les avantages (en particulier pour les patients souffrant de douleur) de avoir organisé, séparé et bien différencié des programmes médicaux du domaine récréatif34, 35.
Différences entre le cannabis médicinal et le cannabis récréatif

Il est important de souligner que la consommation de cannabis à des fins récréatives n'est pas équivalente à la consommation de cannabis pour la gestion de la douleur chronique. La différence la plus évidente entre le cannabis à des fins récréatives et médicinales est peut-être la concentration de THC. Dans les essais cliniques randomisés disponibles sur le cannabis inhalé pour la douleur chronique 26-32, la concentration de THC pour le cannabis n'a jamais été supérieure à 10%, allant de 0–1,29% à 9,4%. En fait, dans plusieurs études, 28, 30, 32 concentrations de THC significativement plus faibles (1%, 1,29% ou 2,9%) ont montré une efficacité suffisante pour gérer la douleur. De plus, dans presque toutes ces études, la concentration la plus élevée de THC utilisée a systématiquement produit des effets secondaires qui ont entraîné plusieurs arrêts de traitement. Le contraste avec la concentration de THC trouvée dans le cannabis à des fins récréatives ne peut pas être plus grand. Selon un rapport de 2009 concernant la concentration de THC dans le cannabis confisqué sous différentes formes, la concentration la plus élevée de THC pour le cannabis était de 37% (moyenne de 13% en 2009 contre 3% dans les années 1980) .42 Il est frappant de constater qu'un cannabis riche en THC pouvait être facilement trouvé dans la grande majorité des dispensaires ou des magasins de cannabis. Une visite sur des sites Web de cannabis bien connus (par exemple, www.weedmap.com, www.marijuana.com, www.leafly.com) confirme la large disponibilité des variétés de cannabis, des chemovars ou des préparations contenant de fortes concentrations de THC et de CBD. De plus, ces variétés de cannabis sont annoncées à des fins médicales, y compris le type de maladies que certaines variétés traitent, et des liens avec des dispensaires de cannabis médical et récréatif, ce qui montre le chevauchement qui existe entre le cannabis récréatif et médicinal.

Sur l'un de ces sites Web, l'utilisateur ou le patient peut trouver des centaines de chemovars de cannabis divisés par variétés (sativa, indica ou hybrides). Chaque variété de cannabis est associée à des recommandations pour de multiples indications pathologiques, non étayées par des preuves scientifiques, formulées dans un langage à usage récréatif (tableau 1). Par exemple, lorsque le cannabis est trié par «maladie», en sélectionnant «maux de dos» par exemple, le site fournit plus de 100 chemovars. Ces variétés mettent en évidence leur teneur élevée en THC et leur faible concentration en CBD et en cannabinol. Dans la plupart des cas, il y a peu ou pas d'informations sur comment ou où ces concentrations de cannabinoïdes ont été mesurées, le contenu d'autres cannabinoïdes, le profil des terpènes ou le rapport toxicologique. Sur ces sites Web, les variétés de cannabis qui contiennent les concentrations les plus élevées de THC, généralement au-dessus de 15% (beaucoup avec 30% de THC), sont les mieux récompensées, les plus populaires et sont associées à des puissances plus médicinales. Peut-être que les informations sur ces sites Web pourraient orienter les utilisateurs récréatifs de cannabis, mais leurs informations sur les propriétés médicinales du cannabis ne sont ni rigoureuses ni étayées par des preuves scientifiques. Ainsi, les patients souffrant de douleur chronique visitant ces sites pour obtenir des informations sur le cannabis sont exposés à ces informations et à des articles liés qui célèbrent avec enthousiasme les variétés de cannabis avec des concentrations de THC supérieures à 20%, y compris les concours et les prix. Il semble clair que ces sites Web comblent une lacune informationnelle (et commerciale) qui a été laissée ouverte par la pharmacie scientifique et la communauté médicale.


     www.marijuana.com. Consulté le 6 janvier 2018. Le tableau contient différents types de cannabis sélectionnés au hasard avec une concentration élevée en delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) correspondant aux indications médicales pour lesquelles il n'existe aucune preuve scientifique.
    TDAH = trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité; CBD = cannabidiol; CBN = cannabinol; VIH = virus de l'immunodéficience humaine; ESPT = trouble de stress post-traumatique; THC = delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol.

Données probantes sur le cannabis médicinal contenant 10 à 15% de THC

Bien que le cannabis à usage récréatif semble se concentrer sur l'obtention de souches de cannabis à plus forte concentration de THC, pharmacologiquement et médicalement, plus de THC n'est pas nécessairement meilleur, en particulier pour les patients naïfs de cannabis. Il a été démontré que même les utilisateurs expérimentés et réguliers de cannabis (qui pourraient avoir développé un certain degré de tolérance, nécessitant donc des concentrations plus élevées de THC pour ressentir ses effets) trouvent un soulagement de la douleur lorsque du cannabis inhalé avec 12,5% de THC est utilisé pendant 12 mois35. Dans l'essai COMPASS (Cannabis for the Management of Pain: Assessment of Safety Study), les utilisateurs réguliers ont consommé beaucoup plus de cannabis que les utilisateurs non actuels et les sujets naïfs de cannabis (médiane 2,8 g / jour; intervalle: 0,2–13,4 vs 1,8 g / jour; plage: 0,1–3,7 ou 2,0 g / jour; plage: 0,1–3,4, respectivement et 2,0 g / jour; plage: 0,1–3,4 pour les sujets naïfs). Les patients qui ont inhalé 12,5% de cannabis THC ont eu des événements indésirables plus élevés (légers à modérés) que le groupe témoin non-cannabique35.Par conséquent, le cannabis récréatif qui contient des niveaux plus élevés de THC ne semble pas compatible avec le cannabis à des fins médicinales. Il convient de noter que les événements indésirables observés dans l'étude COMPASS utilisant du cannabis35 étaient similaires à ceux observés dans un récent essai clinique contrôlé par placebo utilisant le dronabinol.43 Dans cette étude de 48 semaines, le dronabinol n'a pas montré de supériorité par rapport au placebo pour l'intensité de la douleur .43 Il est intéressant de noter que les effets secondaires induits par le dronabinol étaient plus élevés que pour le placebo mais ont été réduits après 4 semaines d'administration, ce qui suggère que la tolérance pourrait être développée en un temps relativement court lorsque du THC pur est administré par voie orale.

L'exposition de patients souffrant de douleur chronique à du cannabis avec des concentrations élevées de THC les expose au risque de subir des effets secondaires ou des événements indésirables sans autres effets bénéfiques, et de développer une tolérance ou un abus potentiel. Il semble que les patients ayant des antécédents de consommation de cannabis à long terme pourraient bénéficier de la gestion de la douleur avec 10 à 15% de THC. La figure 1 montre les principaux aspects du cannabis à des fins récréatives ou médicinales en relation avec sa concentration en THC et ses résultats potentiels.

Figure 1
Ouvrir dans la visionneuse de figures
Représentation de la concentration en delta ? 9 ? tétrahydrocannabinol (THC) du cannabis (%, axe Y) dans le cannabis inhalé et les différentes plages de concentration de THC: en bleu (panneau inférieur), la plage de THC est étayée par des preuves scientifiques à des fins médicinales (moins de 10%) ; en orange (panneau du milieu), gamme de THC étayée par des preuves scientifiques à des fins médicinales pour les consommateurs réguliers de cannabis, et avec des risques plus élevés pour les consommateurs naïfs ou ex ? cannabis (proches ou légèrement supérieurs à 10%); en rouge (panneau supérieur), les concentrations utilisées à des fins récréatives (supérieures à 15%). Notez que la plage de concentration de THC à des fins thérapeutiques ne chevauche pas les concentrations utilisées à des fins récréatives. [La figure en couleur peut être consultée sur wileyonlinelibrary.com]

Quelles considérations la pratique de la pharmacie, les médecins et les professionnels de la santé devraient-ils évaluer pour les patients utilisant du cannabis pour la gestion de la douleur??

Mauvais usage et / ou abus potentiels

Quelle que soit la position (pour ou contre) sur l'utilisation du cannabis pour le traitement de la douleur chronique, les médecins, les infirmières, les pharmaciens, le personnel des dispensaires et les prestataires de soins de santé en général devraient être informés des différents aspects de la consommation de cannabis et fournir des conseils et un soutien professionnel pour assurer la sécurité et le soulagement de la douleur des patients. Le cannabis étant une substance susceptible d'abus, cette possibilité doit être gardée à l'esprit lorsqu'un patient consomme du cannabis (à des fins médicales ou récréatives).

Aux États-Unis, environ 13,5% des personnes de 12 ans ou plus ont déclaré avoir consommé de la marijuana en 2013 (The CBHSQ Report, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343537/).44 Un sous-groupe de ces les patients signaleront des problèmes d'abus de cannabis. Selon le rapport de la National Academy of Sciences on Medicinal Cannabis, de nombreuses preuves suggèrent que la consommation de cannabis à un âge précoce représente un risque de développer des problèmes de consommation de cannabis. Le rapport indique également que la fréquence de consommation de cannabis est associée à la progression vers l'abus de cannabis.1 En fait, environ 18,8% des personnes qui consomment de la marijuana quotidiennement développent un trouble de consommation de cannabis45.
Populations vulnérables

Les médecins devraient prendre en considération les caractéristiques de chaque patient et évaluer les risques avant de recommander la marijuana ou son arrêt. Par exemple, il existe des preuves substantielles et modérées que les groupes de patients suivants sont à risque de développer des problèmes de consommation de cannabis: les hommes qui fument des cigarettes, les adolescents qui consomment du cannabis régulièrement ou présentent des comportements oppositionnels, les adolescents ayant de mauvais résultats scolaires ou des comportements antisociaux, et les patients qui ont commencé à consommer de l'alcool ou de la nicotine à un jeune âge ou qui ont subi des abus sexuels dans l'enfance.1 Bien que la dépendance à l'alcool ou à la nicotine ne représente pas à elle seule un facteur de risque de progression vers l'abus de cannabis, les données indiquent qu'une utilisation combinée de substances consommées présente un facteur de risque de développement d'une consommation problématique de cannabis.1

Il existe également des preuves modérées suggérant que les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs sont vulnérables à développer une dépendance au cannabis ou des troubles liés à l'usage du cannabis.1 Cependant, dans une étude transversale récente, les patients souffrant de douleur chronique utilisant du cannabis médicinal affichaient des niveaux de prévalence de dépression et d'anxiété inférieurs à ceux chroniques les patients souffrant de douleur utilisant des opioïdes sur ordonnance.46 Étant donné que la dépression accompagne souvent la douleur chronique, les médecins devraient porter une attention particulière aux patients souffrant de douleur chronique et de troubles dépressifs qui consomment du cannabis.

Les patients souffrant d'un trouble de stress post-traumatique (SSPT) et les patients ayant des antécédents de traitement psychiatrique doivent également être surveillés pour un éventuel abus de cannabis. Il existe des preuves modérées suggérant que l'abus de cannabis est associé à un traitement psychiatrique et à une augmentation de la gravité des symptômes du SSPT.1 Cependant, le cannabis a été associé de manière anecdotique au soulagement des symptômes du SSPT, et plusieurs essais cliniques sont en cours.

La consommation de cannabis augmente le risque de développer des résultats psychotiques. Ce risque a une concentration en THC et une dépendance à la fréquence d'utilisation.47 Les patients atteints de psychose induite par le cannabis ont un risque élevé (taux d'environ 50%) de conversion à la schizophrénie ou au trouble bipolaire, en particulier chez les jeunes adultes (16-25 ans) .48 Par conséquent, il est conseillé d'éviter la consommation de cannabis dans ces populations. Cet ensemble de preuves plaide contre l'utilisation de cannabis riche en THC (> 10–15%) pendant de longues périodes, ce qui est particulièrement pertinent dans la gestion de la douleur chronique.


Interactions avec les opioïdes

Une autre considération évidente dans le traitement de la douleur chronique et la consommation de cannabis est son interaction potentielle avec les opioïdes. Plus de 35% des personnes qui consomment du cannabis à des fins médicinales utilisent le cannabis comme substitut aux opioïdes ou aux narcotiques pour le traitement de la douleur et, dans une moindre mesure, aux anxiolytiques et aux antidépresseurs.49 En outre, le cannabis inhalé (vaporisé) semble fournir un meilleur analgésique ressentis lorsqu'ils sont associés à des opioïdes chez des patients souffrant de douleur chronique.50 De même, les patients utilisant des analgésiques prescrits qui utilisent du cannabis pour traiter la douleur, rapportent que le cannabis est plus efficace que leurs analgésiques prescrits.51 En fait, dans une récente étude ouverte, le cannabis (6 à 14% de THC, 0,2 à 3,8% de CBD) pris quotidiennement pendant 6 mois a entraîné une réduction significative du score des symptômes de la douleur, du score d'intensité de la douleur et du score d'interférence de la douleur.52 De plus, comme résultat secondaire, une proportion importante des patients (44%) utilisant des opioïdes ont arrêté la consommation d'opioïdes avec une intervention sur le cannabis.52 Dans les études rétrospectives, une association similaire entre la consommation de cannabis et une réduction de la consommation d'opiacés pour les chroniques une douleur a été observée.53, 54 La consommation de cannabis comme alternative aux médicaments pharmaceutiques pour le traitement de la douleur a également été signalée55. L'idée que la consommation de cannabis pourrait entraîner une réduction de la consommation d'opioïdes est étayée par le fait que Les taux de mortalité par surdose d'opioïdes sont réduits dans les États où le cannabis médical a été légalisé56. De même, le cannabis médicinal s'est avéré être associé à une réduction significative de la dépendance ou de l'abus d'opioïdes et des hospitalisations par surdose57, 58 et à une réduction de l'utilisation de médicaments sur ordonnance pour la douleur et d'autres conditions (dans Medicare Part D) .59, 60 Cet ensemble de preuves suggère que l'utilisation concomitante de cannabis avec des opioïdes pourrait entraîner une réduction des concentrations de cannabis et d'opiacés pour soulager la douleur.50 Selon une méta-analyse récente , les cannabinoïdes produisent un effet d'épargne aux opioïdes dans les études précliniques; cependant, des études cliniques de plus grande qualité sont nécessaires pour confirmer ces résultats61. Fait intéressant, une récente étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo a montré que de faibles doses d'oxycodone (2,5 mg par voie orale mais pas 5 mg par voie orale) plus une faible concentration de THC le cannabis (5,6% fumé) a augmenté la tolérance aux douleurs froides expérimentales chez des individus en bonne santé, par rapport à un manque d'effet avec l'un ou l'autre médicament seul, ce qui suggère des effets analgésiques synergiques.62 Cette étude a également révélé que l'oxycodone n'induit pas de changements subjectifs qui indiquent le cannabis responsabilité de l'abus avec les doses testées.62 Cependant, cette étude a révélé que le cannabis a induit un changement léger mais significatif dans certains aspects subjectifs de la responsabilité de l'abus d'oxycodone à 2,5 mg.62

Même si les analgésiques prescrits n'entraînent pas une consommation plus élevée de drogues illicites ou d'alcool chez les consommateurs de cannabis médicinal 51, le potentiel d'abus du cannabis et des opioïdes justifie une prudence rigoureuse pour les patients qui utilisent les deux drogues.63 Il convient de souligner que le potentiel ou le risque d'abus de l'abus de cannabis par rapport aux opioïdes est beaucoup plus favorable au cannabis. Néanmoins, cette prudence ne doit pas être uniquement motivée par la consommation de cannabis chez les patients souffrant de douleur chronique mais également par le fait de la douleur chronique elle-même. Une étude transversale portant sur 589 sujets a démontré qu'environ 87% des patients consommant des drogues illicites ou des médicaments sur ordonnance et 51% des patients consommant des drogues illicites (cannabis, 42%; cocaïne, 43%; ou héroïne, 71%) ont signalé des cas chroniques la douleur ou la douleur, respectivement, comme raison d'utiliser un ou plusieurs de ces médicaments.64 Par conséquent, une surveillance étroite des patients souffrant de douleur chronique, en général, et des patients souffrant de douleur chronique utilisant des opioïdes et / ou du cannabis, en particulier, est recommandée pour les interactions médicamenteuses potentielles entre le cannabis et les opioïdes, ainsi qu'avec d'autres drogues illicites. Une approche pour mieux surveiller ces patients est l'analyse toxicologique quantitative répétée de l'urine, qui pourrait améliorer l'observance et la gestion de la douleur chez les patients utilisant des opioïdes. Ce processus de surveillance pourrait être utilisé pour déterminer si l'utilisation concomitante de cannabis avec des opioïdes (ou d'autres médicaments sur ordonnance) entraîne une réduction de la consommation d'opioïdes ou d'opioïdes et de cannabis pour la gestion de la douleur, plutôt que comme un moyen d'arrêter le traitement aux opioïdes.

Approches de soutien et multimodales

La présentation clinique des patients souffrant de douleur chronique est multifactorielle et, par conséquent, les fournisseurs de soins de santé doivent garder à l'esprit que les patients utilisant du cannabis pour la gestion de la douleur présenteraient d'autres conditions cliniques qui devraient être prises en considération pour leur approche thérapeutique. Par exemple, les vétérans qui consomment du cannabis pour le traitement de la douleur présentent des signes et des symptômes clairs de SSPT et de problèmes liés au sommeil.17 Il est possible que ces patients obtiennent certains avantages pour leurs problèmes de sommeil avec le cannabis; cependant, comme indiqué précédemment, il n'y a pas de preuves scientifiques suffisantes qui soutiennent les effets bénéfiques du cannabis pour des conditions telles que le SSPT. Il ne faut pas supposer que le cannabis serait bénéfique pour toutes les conditions cliniques d'un patient souffrant de douleur chronique. En d'autres termes, l'efficacité du cannabis pour le traitement de la douleur chronique chez certains patients ne devrait pas empêcher l'inscription de ces patients dans une approche thérapeutique multimodale qui les aide à atteindre une restauration fonctionnelle et à réduire ou à arrêter la médecine de la douleur ou le cannabis pour le traitement de la douleur. Une étude exploratoire non randomisée, non aveugle et de petite taille avec 24 sujets par groupe a montré qu'un programme qui comprend des stratégies d'autogestion, une thérapie cognitivo-comportementale en groupe, la rétroaction biologique et la relaxation, la psychoéducation, la physiothérapie, l'ergothérapie et la gestion de l'humeur et le stress est tout aussi efficace chez les patients souffrant de douleur chronique qui utilisent du cannabis et ceux qui n'en consomment pas pour le traitement de la douleur. Les deux groupes ont rapporté des améliorations significatives (et similaires) de la sévérité de la douleur, de l'interférence de la douleur, de l'humeur dépressive et de la catastrophisation de la douleur.65

Il est également probable que les patients souffrant de douleur chronique prennent d'autres médicaments différents des opioïdes; par conséquent, les interactions médicamenteuses et l'observance du traitement sont d'autres facteurs à prendre en considération. On sait très peu de choses sur la façon dont le cannabis pourrait interagir avec d'autres drogues ou sur la façon dont le cannabis affecterait l'observance des autres médicaments, à savoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les glucocorticoïdes, qui sont utilisés chez les patients souffrant de douleur.

Observations sur les aspects juridiques du cannabis

Les preuves scientifiques présentées démontrent que le cannabis a non seulement un potentiel d'utilisation clinique, mais il démontre également qu'il est cliniquement utile pour le traitement de la douleur chronique et semble être sûr et tolérable pour une utilisation à long terme sous surveillance médicale. Cependant, des paramètres de surveillance clairs et une extrême prudence sont nécessaires pour normaliser son utilisation étendue. Actuellement, la Drug Enforcement Agency (DEA) maintient le cannabis et les cannabinoïdes en tant que substances de l'annexe I (pas d'utilisation médicale acceptée, pas de sécurité acceptée pour une utilisation sous surveillance médicale et fort potentiel d'abus). En 2016, la DEA a publié un rapport suite aux recommandations du ministère de la Santé et des Services sociaux qui ont effectué une évaluation scientifique et médicale.66 Ce rapport a confirmé le statut de l'annexe I pour le cannabis indiquant qu'il n'y avait pas de données scientifiques disponibles pour évaluer l'efficacité, l'efficience , la pharmacologie, la toxicologie ou la sécurité du cannabis. Le statut actuel du cannabis DEA a empêché le développement de recherches plus efficaces et scientifiquement rigoureuses, et a entraîné les développements sociaux et juridiques actuels du cannabis dans plusieurs États des États-Unis, dans lesquels la valeur médicinale du cannabis est utilisée de manière négligente et irresponsable pour améliorer l'accès au cannabis récréatif. En conséquence, la légalisation du cannabis suit une grande variété de dispositions légales entre les États, dans certains cas, mélangeant le cannabis médicinal au cannabis récréatif. La légalisation du cannabis médicinal menée par les États devrait être menée de manière plus responsable, en évitant le chevauchement avec une utilisation récréative.

Plusieurs domaines doivent être améliorés pour séparer l'orientation médicale des dispensaires du domaine récréatif. Des stratégies plus pédagogiques devraient être mises en place pour les patients, mais aussi pour les médecins, les directeurs de dispensaires et le personnel. De même, il est de la responsabilité des scientifiques et des chercheurs d'établir les différences entre le cannabis médicinal et récréatif et d'élaborer des lignes directrices à des fins médicales et des avertissements à des fins récréatives. De même, la communauté médicale et les prestataires de soins de santé (y compris les gestionnaires et les membres du personnel des dispensaires de cannabis) devraient être tenus de suivre les preuves scientifiques et les directives pour protéger les patients qui trouvent des avantages dans le cannabis médicinal, par exemple, dans le traitement de la douleur chronique. Des mesures supplémentaires qui pourraient être prises comprennent la séparation physique et commerciale des dispensaires pour le cannabis médical et les programmes de cannabis récréatif, la limitation des concentrations de THC à des fins médicales à moins de 10 à 15%, l'exigence de la présence d'un pharmacien dans les dispensaires du programme de cannabis médical, l'évitement des noms de cannabis utilisés dans le domaine récréatif, des exigences strictes pour le contrôle de la qualité (par exemple, la concentration en ingrédients actifs, le profil méticuleux des terpènes, la certification des tests de pesticides / microbiens), et un programme de formation et de certification obligatoire pour le personnel des dispensaires dans les programmes médicaux (similaire à techniciens en pharmacie). Les scientifiques et les professionnels de la santé devraient être impliqués dans ce processus et diriger ces efforts. Le manque d'action des autorités fédérales concernant le potentiel médicinal du cannabis, la réglementation de la consommation de cannabis et la recherche sur le cannabis ne contribue certainement pas à améliorer la situation actuelle de la légalisation du cannabis au niveau de l'État. Le processus actuel de légalisation du cannabis a entraîné une disproportion alarmante de participants aux programmes médicaux et non médicaux. Ainsi, les programmes légaux de cannabis non médical inscrivent plus de 99% de tous les participants aux États-Unis, et leurs taux d'inscription sont 20 fois plus élevés que les programmes légaux de cannabis médical, peut-être en raison du fait que les programmes non médicaux sont plus anciens et moins réglementés que les plus récents. programmes médicaux.67

Il serait naïf et irresponsable de la part de la communauté des soins de santé et des décideurs et des législateurs de maintenir le statu quo pour le cannabis médicinal, en particulier compte tenu du manque de traitement efficace pour les syndromes comme la douleur chronique, l'énorme fardeau social et financier que la douleur chronique représente, et l'utilisation d'opioïdes pour la douleur chronique, qui présentent un risque plus élevé d'abus, de dépendance, de détournement et de dépendance que le cannabis.

Conclusions

Sur la base des preuves actuelles, il est conclu que le cannabis s'est révélé efficace dans la douleur chronique et a le potentiel de réduire la consommation d'opioïdes. Actuellement, il existe très peu d'options pour le traitement de la douleur chronique. Tous les médicaments actuellement approuvés ont un effet très modeste (environ 30% de réduction de la douleur) dans seulement une sous-population de patients souffrant de douleur chronique (environ 50%) avec ou sans amélioration de la fonction68. De plus, les médicaments contre la douleur produisent de multiples effets secondaires qui limitent usage clinique. La douleur chronique affecte environ 100 millions d'adultes et coûte de 560 à 635 milliards de dollars aux États-Unis.69 Les opioïdes sont recommandés comme option pour le traitement de la douleur chronique, malgré leur manque de supériorité par rapport aux options non opioïdes et leur fort potentiel de dépendance: 1 jour de la thérapie a une probabilité de 6% d'entraîner une utilisation d'opioïdes à long terme (1 an, indicateur de dépendance), 8 jours ou plus de thérapie ont une probabilité de 13,5% et 31 jours ou plus de thérapie ont une probabilité de 29,9% de longue durée? consommation d'opioïdes à long terme.70 En comparaison, la probabilité de dépendance au cannabis après 10 ans de consommation est de 5,9% (jamais consommé) et la probabilité à vie de 8,9% (jamais consommé) .71 Même si au cours de la dernière année, les utilisateurs quotidiens ou hebdomadaires le risque de dépendance est environ deux fois plus élevé, 17–18,8% 45, ce risque est considérablement inférieur à celui des opioïdes, 71 de la nicotine (46–50%), 45 ou de la cocaïne (50%) 45.

La pharmacie moderne et les communautés de recherche biomédicale devraient mettre en œuvre de nouveaux paramètres créatifs pour surmonter les défis que représente le cannabis afin d'assurer une gestion efficace et sûre de la douleur des patients. Il est urgent de poursuivre des recherches scientifiques rigoureuses pour comprendre les mécanismes d'action du cannabis et développer des alternatives plus efficaces de pharmacothérapie avec des effets secondaires réduits. Ces progrès nécessaires seraient réalisés de manière plus efficace si les restrictions actuelles concernant l'accès au cannabis étaient réduites.

Tous les fournisseurs de soins de santé et le personnel impliqués dans le traitement des patients souffrant de douleur chronique et de consommation de cannabis doivent faire preuve d'une extrême prudence dans le suivi des patients et fonder leurs décisions de traitement sur des preuves scientifiques pour fournir un plan de gestion de la douleur plus sûr dans cette population vulnérable. Il existe des programmes de formation continue en sciences de la santé qui offrent une formation approfondie aux professionnels de la santé (par exemple, la Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences à Denver, Colorado; http://www.ucdenver.edu/academics/colle … cPrograms/ ContinuingEducation / onlineCE / CannabisRMHighlights / Pages / default.aspx).

Beaucoup plus de ces types de programmes devraient être offerts à l'échelle nationale. Des efforts devraient être faits pour séparer et différencier l'usage du cannabis à des fins médicinales et récréatives.