SEXUALITÉ ET SPIACÉS AU LONG COURS. L´HYPOGONADISME
Publié le 22/03/2009 par :
http://www.jim.fr/e-docs/00/01/A2/05/do … _med.phtml Une synthèse intéressante sur les effets des
opiacés sur la sexualité.
(Le
Subutex pourrait entraîner moins de baisse de désir que les morphiniques et la
methadone. Ca concerne les traitement s anti-douleurs mais peut facilement être extrapolé à la
substitution)
Jean Cocteau connaît-il les effets antigonadotropes des
opiacés quand, en 1930, il écrit dans
Opium « Il est dommage qu´au lieu de perfectionner la désintoxication, la médecine n´essaye pas de rendre l´opium inoffensif » ? Nous ne l´affirmerons pas, bien que les effets des
opiacés sur le système endocrine soient connus depuis plus d´un siècle.
L´usage des
opiacés en médecine remonte, lui, à plusieurs millénaires. L´effort effectué depuis quelques années dans la prise en charge de la douleur a accru leur utilisation dans le domaine de l´antalgie, mais ils restent fréquemment prescrits aussi pour le traitement de certains troubles digestifs ou de la toux. Leurs effets secondaires sur le système endocrine sont rarement évoqués, il n´est pourtant pas inutile de les connaître.
Plusieurs études démontrent en effet que l´utilisation d´opiacés au long cours diminue la sécrétion des hormones gonadotropes chez l´homme et la femme, que ce soit dans le cadre d´un traitement ou d´une toxicomanie. Les trois niveaux de l´axe hypothalamo-hypophyso-gonadique semblent concernés, mais l´action principale se situerait au niveau central, provoquant une baisse de la sécrétion de la GnRH par l´hypothalamus. Certaines études évoquent aussi une action ante-hypophysaire conduisant à une baisse de la production de LH et FSH. Le résultat en est une diminution des taux d´œstradiol et de testostérone, se traduisant cliniquement à des degrés variables par une baisse de la libido, une impuissance chez l´homme, des perturbations du cycle hormonal chez la femme, une infertilité, des bouffées de chaleur, une augmentation des troubles anxio-dépressifs. Symptômes peu spécifiques, mais qui, présents chez un patient utilisant des
opiacés au long cours, doivent faire évoquer le diagnostic.
Une testotéronémie totale inférieure à 300 ng/dL chez l´homme ou à 20 ng/dL chez la femme pourra conduire à la réalisation d´un bilan plus complet, clinique et hormonal pour affirmer le diagnostic tout en éliminant les autres causes d´hypogonadisme (alcoolisme, tumeur, irradiations, hémochromatose, corticothérapie notamment).
Une fois le diagnostic posé, trois options thérapeutiques se présentent, mais aucun consensus ne peut aider le praticien à choisir la meilleure prise en charge.
La première option, le remplacement de l´opiacé par un antalgique non opiacé ou par un traitement antalgique non médicamenteux (stimulations électriques, traitement par radiofréquence, infiltrations, thérapies comportementales, etc.), si elle semble la plus logique est loin d´être toujours possible.
Une autre solution est le changement d´opiacé. Il se pourrait en effet que l´action anti-gonadotrope varie d´un produit à l´autre et selon les patients. Les données manquent, mais une étude a démontré que la
buprénorphine entraînerait moins d´hypogonadisme que les autres
opiacés, mais il ne s´agit encore que d´une piste de travail.
La troisième alternative est la thérapie hormonale. Si l´apport de testostérone semble être la solution chez l´homme, il n´est pas sans risque d´effets secondaires. Les modalités d´un traitement hormonal ne sont pas clairement définies pour la femme. La prise d´un œstroprogestatif oral est une des solutions proposées pour la femme non ménopausée, ainsi que des traitements par testostérone ou DHEA mais qui n´en sont encore qu´au stade expérimental.
Beaucoup d´interrogations demeurent, concernant notamment l´incidence et la prévalence de ce phénomène, son histoire naturelle, les différences possibles selon les
opiacés, et l´éventualité d´une diminution de l´effet antalgique induite par l´hypogonadisme.
Mais il semble intéressant de connaître cet effet secondaire et d´en rechercher systématiquement les signes chez les patients traités au long cours par les antalgiques
opiacés et chez les toxicomanes.
Dr Roseline Peluchon
Katz N et coll. : The Impact of Opioids on the Endocrine System.
Clinical Journal of Pain 2009; 25(2): 170-5